Измерение наружной конъюгаты. Кесарево сечение при узком тазе: показания. Плоскость широкой части малого таза

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.

Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
поперечносуженный таз;
общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

кососуженный и кососмещенный таз;
таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются . Попытки родить самостоятельно исключены.

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем.

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
высокий риск перинатальной патологии:
неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
невынашивание и бесплодие в анамнезе;
сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Протекание беременности при узком тазе

Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода.

В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.

Роды при узком тазе

Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.

Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.

В решении данного вопроса учитывается множество факторов:

размеры таза;
наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
возраст представительницы прекрасного пола;
наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод . Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.

Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил , сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности . Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.

Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

узкий таз 3 и 4 степени;
выраженные деформации таза;
повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
костные опухоли малого таза.

Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
крупным плодом;
тазовым предлежанием;
перенашиванием беременности;
гипоксией плода;
рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
аномалиями половых органов и др.
узкий таз 2 степени.

При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.

Мне нравится!

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

врожденные аномалии таза,
недостаточное питание в детском возрасте,
болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

крупными размерами плода,
перенашиванием беременности,
хронической гипоксией плода,
тазовым предлежанием,
аномалиями развития половых органов,
рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
указанием на наличие бесплодия в прошлом,
возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.

Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.

Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.

Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.

Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.

Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.

Нормальные размеры женского таза:

distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.

Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева

I, 7-1,8 — отнимают 2см.

Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.

2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Основные отличия женского таза от мужского:

Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).

Таз взрослой женщины состоит из четырёх костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, которые соединены между собой хрящами и связками. В свою очередь, тазовая кость образовалась в результате слияния подвздошной, лобковой и седалищной костей, в возрасте 16 – 18 лет. Женский таз по сравнению с мужским более широкий и объёмный, но менее глубокий. Наличие нормального таза является одним из главных условий нормального течения родов. Различные отклонения в строении таза и его симметричности могут приводить к осложнённому течению беременности и затруднять нормальное прохождение ребёнка по родовому каналу или полностью препятствовать естественным родам.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза. Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) .

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва ). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
Distantia trohanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза.

Conjgata externa , наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

Прямой размер – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Широкий таз

Широкий таз встречается чаще у рослых крупных женщин и не является патологией. Выявляется при обычном осмотре и измерении таза. Размеры его на 2 – 3 см превышают нормальный таз. Роды при широком тазе протекают нормально, но могут быть стремительными. Сокращается время прохождения ребёнка по родовому каналу, в связи с этим могут наблюдаться разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

Узкий таз

В акушерстве различают два понятия – анатомически и клинически узкий таз

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.

Клинически узкий таз может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.

Причины развития узкого таза:

Рахит;
Недостаточное питание в детском возрасте;
Детский церебральный паралич;
Полиомиелит;
Врождённые аномалии таза;
Переломы таза;
Опухоли таза;
Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.

Разновидности узкого таза :

Сравнительно часто встречаемые формы

Поперечносуженный таз.
Плоский таз:
Простой плоский таз;
Плоскорахитический таз;
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Общеравномерносуженный таз.

Редкие формы:

Кососмещённый и кососуженный таз;
Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов со смещением;
Другие формы таза.

Дополнительно В настоящее время чаще встречаются стёртые формы узкого таза, что представляет значительные трудности в их распознавании.

Беременные с суженным тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации находятся на специальном учёте. В связи с сужением размеров таза, головка плода не может правильно установиться и поэтому часто встречаются неправильные положения плода – поперечные и косые. Тазовое предлежание встречается в три раза чаще, чем у беременных с нормальным тазом. У женщин с узким тазом в последние месяцы беременности за счёт высокого стояния дна матки происходит смещение сердца и ограничивается движение лёгких, поэтому одышка у них более выражена и держится дольше. За 1 – 2 недели до родов беременную направляют в роддом для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При сужении таза I степени и небольших размерах плода и правильном вставлении, роды могут протекать нормально. Однако чаще всего присутствуют какие-либо осложнения (неправильные вставления плода, обвитие пуповины, гипоксия плода, гестоз), и тогда назначают плановую операцию Кесарево сечения.

При естественных родах женщина с узким тазом должна находиться под особым контролем с самого начала родовой деятельности. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, а уже начались, то может быть раннее излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, ручек или ножек плода. Также возможно развитие различных аномалий родовой деятельности. В такой ситуации идут на экстренную операцию.

Боли в тазу при беременности

Во второй половине беременности женщин могут беспокоить боли в тазу различной интенсивности и продолжительности. Причины всегда разные, поэтому очень важно точно и подробно рассказать врачу о своих ощущениях.

Если болят кости таза то, скорее всего, это вызвано недостатком кальция в костной ткани. Боль обычно постоянная, ноющая, не зависит от движения и положения тела. Назначают комплексные препараты кальция и витамина D.

При увеличении размеров матки связки, удерживающие её, начинают натягиваться, что может проявляться болевыми ощущениями при ходьбе и движениях плода. Для профилактики рекомендуется . Под действием пролактина и релаксина происходит набухание и размягчение связок и хрящей таза для облегчения прохождения плода по родовому каналу. В связи с этим к концу беременности окружность таза может увеличиться на 1 – 1.5 см, а после родов, когда гормональный фон вернётся на прежний уровень, все эти изменения проходят. Очень редко встречается чрезмерное набухание лобкового симфиза, что проявляется распирающими болями в области лобка и невозможностью поднять прямую ногу из положения лёжа – это симфизит. Такое состояние может быть и осложнением родов. Лечение зависит от степени расхождения.

При варикозном расширении вен влагалища и половых губ может наблюдаться чувство тяжести распирания, что вызвано застоем крови. При любых проявлениях варикозной болезни необходимо носить компрессионные чулки, или бинтовать ноги эластичными бинтами для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Размеры таза при беременности измеряют уже при первых посещениях врачебного кабинета. Такие параметры изучаются с целью определения будущего течения родов, а также для диагностирования возможной асимметричности или аномального строения.

Общие сведения о строении таза

Тазобедренный аппарат формируют крестец, копчик и две тазовые кости, которые соединяются между собой при помощи связок и хрящей. Основным отличием строения женских бедер от мужских является то, что он более широкий и объемный. Такое положение вещей объясняется репродуктивной функцией, так как именно здесь, в маточной полости, будет расти, и развиваться эмбрион, а впоследствии начнется движение сформировавшегося плода по родовым путям.

От строения и размеров зависит нормальное естественное родоразрешение. Нарушение симметричности, отклонения и аномалии часто приводят к осложнениям при беременности и в процессе родов. Замеры становятся особенно важными, если на УЗИ выявлено предлежание младенца, тогда потребуется максимальная внимательность со стороны врачей.

Нормальные размеры таза в акушерстве при беременности

Измерение таза во время вынашивания применяют, как минимум дважды, при первых посещениях врача и на более поздних сроках. Исследование проводится, как с помощью пальпации, так и с использованием специального прибора тазометра. Размеры таза при беременности позволяют оценить возможности женщины перед родовой деятельностью, потребуется ли вмешательство врачей или беременная способна самостоятельно родить ребенка без тяжелых последствий.

Прежде всего, врачам необходимо измерить ромб Михаэлиса или пояснично-крестцовый ромб, который оценивается стоя в районе задней поверхности крестца и должен иметь симметричную форму. В нормальном состоянии вертикальная длина составляет 11 см, а ширина – 10 см. Любые отклонения, нестандартная форма и нечеткий ромбовидный силуэт говорят о возникновении сложностей по мере течения беременности.

межкостный замер около 25-26 сантиметров - определяет расстояние между самыми выступающими точками кости спереди;
между гребнями подвздошных костных тканей расстояние должно составлять 28-29 см – это норма;
длина между большими вертелами 2-х бедренных костей – 30-32 сантиметра.

Таблица нормальных значений размеров таза при беременности:

Расшифровка последних замеров проводится врачом путем вычитания от наружных параметров 9-ти сантиметров. Но, в некоторых ситуациях, требуется измерить окружность запястья женщины, чтобы понимать ширину кости. Таким образом, если диаметр запястья превышает 15 см, то необходимо вычесть 10 см.

Следует помнить, что разница между первыми тремя замерами в среднем составляет 3 см, уменьшение этого значение предполагает значительное сужение тазовых костей.

Значение широкого и узкого таза при беременности

Когда значения измерений больше нормы, то становится понятным, что у беременной широкий таз, это является физиологической нормой и не представляет опасности для ребенка. В редких случаях, широкие параметры могут говорить о стремительности родов, что чревато разрывами в промежности.

Узкий таз констатируется при понижении параметров от 1,5 см. При этом в акушерстве существуют понятие анатомического сужения, которое наблюдается при снижении нормы до 2-х см. Диагностирование сужения не обязательно говорит о патологически тяжелых родах. Часто у женщин с узкими параметрами рождается небольшой младенец, и головка без затруднений проходит. Показатель измеряется с целью оценивания рисков, если внутри утробы развивается крупный плод, то это зачастую приводит к тяжелым последствиям в процессе естественных самостоятельных родов.

Узкий таз - факторы риска для беременных

Неблагоприятные последствия из-за меньшего соотношения тазобедренных костей возможны не только на этапе родоразрешения, но и на поздних сроках беременности. Так, когда головка ребенка опускается ниже к малому тазу, матка, соответственно поднимается, это сковывает дыхательную деятельность организма, появляется значительная одышка.

Согласно статистике у беременных с узкими бедрами на много чаще диагностируется предлежание плода. Поэтому они относятся к группе требующей тщательного наблюдения со стороны медицинских специалистов, чтобы снизить вероятность появления осложнений при рождении малыша. Не редко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, гипоксия и выпадение некоторых частей (пуповина, ручки, ножки) во время потуг.

Наиболее опасным считается перенашивание беременности, если диагностированы узкие бедра. Часто, врачами принимается решение о проведении планового кесарева сечения, для того, чтобы минимизировать риск возникновения тяжелых травм.