Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц. Современные методы обследования в акушерстве

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные : фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция : характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания : время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

- Течение настоящей беременности (по триместрам):

- 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования .

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса) . Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка . Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате .

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 ° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Определение положения головки плода во время родов

При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.

При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Определение степени вставления головки плода во время родов

В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.

Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.

Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна .

Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating 2. Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for 3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 1st edition published in 2003 4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007 5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р. 6. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2007 7. Руководство ВОЗ по эффективному перинатальному уходу. 2009. 8. Кокрановское руководство. Беременность роды. 2010г 9. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 10. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных : Майшина М.Ш. - врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство 2 АО «ННЦМД».

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Приложение А

· заболевание не представляет опасности для матери;
· имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;
· для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;
· скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);
· случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;
· женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют
· Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

Приложение В

инфекция, не влияющая на беременность.
· Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.
· Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.
· Лечение инфекции показано только при наличии клинических проявлений: бутоконазол, клотримазол, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.
· Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.
· Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия
· распространенность - 2-5% беременностей;
· увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);
· определение - наличие колоний бактерий - >10 5 в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;
· диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);
· для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;
· лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения - отсутствие бактерий в моче;
· однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;
· логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;
· лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В
· во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;
· заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);
· исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики - анти-Д иммуноглобулин человеческий + вакцинация в первые сутки жизни (1b);
· пациентки - носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С
· является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;
· нет эффективных методов профилактики и лечения - поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);
· но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;
· пациентки - носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз
· бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;
· результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);
· у беременных с преждевременными родами в анамнезе
· показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;
· лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
· риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;
· риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;
· 3-х этапная профилактика:
· - химиопрофилактика во время беременности и родов;
· - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;
· - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;
· исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);
· учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;
· медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;
· часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;
· пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз
· наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
· увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;
· передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;
· необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;
· скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);
· «золотой стандарт» диагностики хламидиоза - проведение ПЦР;
· лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):
- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или
- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или
- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
· ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;
· риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);
· два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:
- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;
- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) - в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;
· риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;
· рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);
· прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:
- подтвержденной первичной инфекции матери;
- позитивных результатах амниоцентеза;
- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз
· распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);
· путь передачи от матери к ребенку - трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;
· риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;
· риск инфекции плода зависит от гестационного срока:
- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре - тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;
- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре - тяжелые поражения практически не встречаются;
· лечение - Спирамицин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;
· при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):
- не есть сырое и непрожаренное мясо;
- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;
- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;
- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;
- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;
- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;
· пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес
· распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;
· скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);
· поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;
· риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) - необходимо предложить родоразрешение путем КС;
· при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис
· распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;
· скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);
· больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;
· лечение - пенициллин, может быть проведено амбулаторно;
· женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;
· консультирование, лечение и контроль - у венеролога.

Туберкулез
· при заражении в неонатальный период - высокий риск смертности;
· активная форма туберкулеза - показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;
· стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;
· необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:
- изоляция от ребенка не потребуется;
- грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;
- необходимо продолжение полного курса лечения матери;
- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;
· необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

Приложение С

Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

Преэклампсия .
- Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)
- Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии
- Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;
- при определении локализации плаценты;
- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;
- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие;
- уточнении положения плода;
- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий . Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.

Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д
ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности. Важно не нахождение измеренной высоты дна матки между линиями, а параллельность им.

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

(Заполняется совместно с медицинским работником)
Мое имя _______________________________________________
Ожидаемый срок родов________________________________________
Имя моего доктора _______________________________
Доктором моего ребенка будет _________________________
Поддерживающий человек во время родов будет ________________

Эти люди будут присутствовать в родах ______________________

__ Дородовое обучение в ПМСП

Занятия для пап
__ Родильный дом

__ Дородовые курсы помимо ПМСП

Хотите ли Вы сообщить что-либо дополнительно о себе (важные моменты, страх, озабоченность)_______________________________________________________

Моя цель:
__ Чтобы только близкие мне люди и медсестра поддерживали и успокаивали меня
__ Чтобы проводилось медикаментозное обезболивание помимо поддержки и утешения
__ Другое, объясните___________________________________

__ Первый период родов (схватки)
Пожалуйста, отметьте, какие успокаивающие меры Вы бы хотели, чтобы Ваша акушерка предложила Вам во время родов:
__ Надеть свою собственную одежду
__ Прогулка
__ Горячий/холодный компресс
__ Много подушек
__ Использование родового шара
__ Слушать мою любимую музыку
__ Сосредоточиться на любимом предмете
__ Массаж
__ Эпидуральная анастезия

Рождение ребенка

Ваша акушерка поможет Вам найти различные удобные позиции во втором периоде родов. Какие из нижеследующих моментов Вы бы хотели попробовать:
__ Вертикальное положение во время родов
__ На боку
__ Не хочу использовать акушерское кресло

После рождения моего ребенка, мне хотелось бы:
__ Чтобы _______________ перерезал пуповину
__ Положили ребенка мне на живот сразу после рождения
__ Завернули в одеяло прежде, чем передать его мне
__ Чтобы ребенку надели собственную шапочку и носочки
__ Что бы в первый раз запеленали моего ребенка
__ Чтобы сняли видео или сделали фотографии во время родов

Неожиданные случаи во время родов

Если Вам необходимо получить больше информации по следующим вопросам, спросите Вашего врача или акушерку:
Использование щипцов/вакуум экстракции
__ Амниотомия
__ Эпизиотомия
__ Мониторинг плода
__ Родовозбуждение
__ Родостимуляция
__ Роды путем кесарева сечения

От рождения ребенка до выписки

Наше акушерское отделение считает необходимым совместное пребывание матери и ребенка в течение 24 часов. Медицинские работники будут Вас поддерживать и помогать Вам в уходе за Вашим ребенком, когда он будет находиться с вами в одной палате.

Я собираюсь:
__ Кормить ребенка грудью
__ Давать дополнительное питание или докорм моему ребенку

Во время нахождения в отделении мне хотелось бы:
__ Все время находиться с ребенком
__ Присутствовать во время исследования моего ребенка неонатологом
__ Присутствовать во время проведения процедур моему ребенку
__ Чтобы медсестра показала, как купать моего ребенка
__ Купать моего ребенка самой
__ Произвести моему ребенку обрезание
__ Чтобы ребенку сделали прививки БЦЖ и гепатит В
__ Другое_______________________________________________________________________

Следующие люди будут помогать мне дома

________________________________________________________

Ваши предложения и комментарии

Я хотела бы, чтобы меня навестили после выписки из роддома:
__ Да. Кто?________________________________
__ Нет
__ Не решила

Подпись___________________________ дата___________________________________

Подпись специалиста собравшего информацию _________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

· Полноценная забота о себе в период беременности поможет Вам сохранить не только свое здоровье, но и здоровье Вашего будущего ребенка. Как только вам показалось, что Вы беременны, сразу обратитесь в женскую консультацию. Если беременность подтвердится, и Вас поставят на учет, регулярно посещайте своего лечащего врача в соответствии с установленным расписанием.
· Ешьте здоровую пищу (более подробную информацию см. ниже). Вы прибавите в весе примерно 8-16 кг в зависимости от того, сколько Вы весили до беременности. Беременность - не время для похудения.
· Спите или отдыхайте, когда испытываете в этом потребность. Не изнуряйте себя, но и не расслабляйтесь полностью. Потребность во сне у каждого человека индивидуальна, но большинству достаточно восьми часов в сутки.
· Не курите и избегайте пребывания рядом с курящими. Если вы курите, бросайте как можно скорее!
· Не употребляйте никаких алкогольных напитков (пиво, вино, крепкие спиртные напитки и т.п.). Разумеется, о наркотиках не может быть и речи!
· Не принимайте никаких таблеток или других медикаментов, кроме тех, которые прописал Вам врач. Помните, что травы и травяные настойки/чаи также являются лекарствами.
· Во время беременности Вам также следует избегать сильных и едких запахов (таких, как запах краски или лака). Необходимы также меры предосторожности при обращении с хозяйственными чистящими и моющими средствами: внимательно читайте инструкции на этикетках и следуйте им, пользуйтесь перчатками и не работайте в плохо проветриваемом помещении.
· Если у Вас есть кошка, попросите кого-нибудь из участников семьи убирать ее туалет, либо обязательно пользуйтесь резиновыми перчатками (существует заболевание - токсоплазмоз, передаваемое через кошачьи испражнения и опасное для беременных женщин). Во всем остальном Ваши домашние любимцы не представляют опасности для Вас и для Вашего ребенка.
· Физические упражнения полезны как Вам, так и Вашему ребенку. Если не возникает проблем (подробный список проблем см. ниже), Вы можете продолжать выполнять те же упражнения, что и до беременности. Пешие прогулки и плавание - особенно хорошие и удобные способы сохранить активность, стимулировать кровообращение и контролировать прибавку в весе.
· Сексуальные отношения во время беременности нормальны и безопасны для Вашего здоровья. Они не причинят вреда и Вашему ребенку. Не беспокойтесь, если из-за гормональных изменений сексуальное желание возросло или снизилось - это также нормально и для каждой женщины индивидуально. Есть несколько мер предосторожности, которые Вы должны соблюдать. Поскольку Ваш живот будет постепенно увеличиваться, Вам, возможно, придется попробовать различные позы для выбора наиболее удобной. Не рекомендуется лежать на спине. Если ранее у Вас был выкидыш или преждевременные роды, врач может посоветовать Вам воздержаться от сексуальных контактов. А в случае, если у Вас открылось вагинальное кровотечение, появились боли или начали истекать околоплодные воды, исключите сексуальные контакты и как можно скорее обратитесь к врачу.
· Не стесняйтесь обращаться к своему лечащему врачу или акушерке за информацией и ставить их в известность, если Вы плохо себя почувствовали. Именно сейчас своевременно получить информацию о пользе грудного вскармливания и методах планирования семьи для кормящих женщин.

Здоровое питание для Вас и Вашего ребенка
· Конечно, хорошее питание важно как для Вашего здоровья, так и для роста и развития Вашего ребенка. Здоровое питание во время беременности столь же важно, как здоровое питание в любой другой период жизни женщины. Не существует «магических» продуктов, которые особо необходимы для нормального течения беременности. Очень мало и «запрещенных» продуктов. Конечно, Вам следует избегать продуктов, на которые у Вас есть аллергия; старайтесь также употреблять как можно меньше сладостей, жирной пищи.
· По структуре Ваше питание должно напоминать пирамиду: наиболее широкая часть, «базис», состоит из хлеба, зерновых культур, каш и макаронных изделий. Вам следует есть этих продуктов больше, чем каких-либо других. Фрукты и овощи образуют вторую по величине группу необходимых продуктов питания. Третью, еще меньшую группу составляют молочные продукты, а также мясо, бобовые яйца и орехи. На верхушке пирамиды находятся жиры, масла и сладости, которые рекомендуется есть в минимальных количествах. Если у Вас возникают какие-либо вопросы относительно здорового питания, обратитесь за помощью к врачу.
· Беременные нуждаются в большем количестве железа и фолиевой кислоты. Ешьте продукты, богатые железом (бобовые, листовые зеленые овощи, молоко, яйца, мясо, рыба, домашняя птица) и фолиевой кислотой (бобовые, яйца, печень, свекла, капуста, горох, помидоры). Также принимайте витамины и таблетки, содержащие железо, если их Вам порекомендует врач.
· Если у Вас не очень хороший аппетит, принимайте пищу небольшими порциями по 5-6 раз в день вместо 3 больших приемов пищи.
· Выпивайте восемь стаканов жидкости, желательно воды, ежедневно. Не пейте более трех стаканов в день напитков, содержащих кофеин (чай, кофе, кола) или напитков с большим содержанием сахара. Особенно не рекомендуется употреблять чай и кофе вместе с пищей (кофеин препятствует усвоению железа).

Неудобства, связанные с беременностью

Беременность - время физических и эмоциональных изменений. В определенные периоды беременности многие женщины испытывают некоторый дискомфорт. Не волнуйтесь. Это обычные проблемы, которые уйдут после рождения ребенка. Наиболее распространенные неудобства таковы:
· Учащенное мочеиспускание, особенно в первые три и последние три месяца.
· Повышенная утомляемость, особенно в первые три месяца. Чаще отдыхайте, ешьте здоровую пищу и выполняйте легкие физические упражнения. Это поможет Вас ощутить себя менее усталой.
· Тошнота по утрам или в другое время суток зачастую проходит после первых трех месяцев. Старайтесь рано утром съедать сухое печенье или кусочек хлеба. Избегайте острой и жирной пищи. Ешьте понемногу, но часто.
· На пятом месяце беременности может появиться изжога. Чтобы ее избежать, не пейте кофе или газированную воду с кофеином; не ложитесь и не наклоняйтесь сразу после еды; спите, подложив под голову подушку. Если изжога не проходит, обратитесь за советом к лечащему врачу.
· В течение беременности Вас могут беспокоить запоры. Выпивайте по крайней мере 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки и ешьте пищу, богатую клетчаткой, например, зеленые овощи и каши с отрубями. Указанный объем воды также поможет Вам избежать инфекций мочеполового тракта.
· Могут отекать лодыжки или ступни. Несколько раз в день поднимайте ноги; спите на боку, чтобы уменьшить отечность.
· В последние 3-4 месяца беременности может появиться боль в пояснице. Носите туфли без каблука, старайтесь не поднимать тяжести; если поднимать тяжести все же приходится, сгибайте колени, а не спину.

Тревожные сигналы

Немедленно обратитесь к медицинскому работнику, если у Вас появится хотя бы один из следующих симптомов:
· кровянистые выделения из половых путей;
· обильные жидкие выделения из влагалища;
· постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек;
· внезапный отек рук или лица;
· повышение температуры до 38º С и более;
· сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения;
· жжение и боль при мочеиспускании;
· сильная боль в животе, не стихающая, даже когда Вы лежите и расслабляетесь;
· более 4-5 схваток в течение часа;
· если Вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии, или если кто-то Вас ударил;
· после шести месяцев беременности - если Ваш ребенок совершает менее 10 движений в течение 12 часов.

Инструментальные методы диагностики ранних сроков беременности

Относительную ценность в диагностике беременности имеет кольпоцитологическое исследование, так как возможность применения этого метода ограничивается тем, что применять его можно у женщин с чистотой влагалища I и II степени чистоты. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, при данном методе исследования выявляют клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Такая кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8–9-й неделе беременности. Однако диагностическая ценность данного метода не превышает 65 %.

И, наконец, наиболее распространенный в настоящее время метод диагностики беременности (как на ранних, так и на более поздних сроках) – ультразвуковое исследование органов малого таза. С помощью ультразвукового метода исследования возможно не только определить наличие плодного яйца (эмбриона), но и указать место его прикрепления, В дальнейшем УЗИ помогает вести наблюдение за плодом и его состоянием. Современное ультразвуковое оборудование позволяет диагностировать беременность с 2–3-х недельного срока, зарегистрировать сердцебиение плода с 4–5 недель, а двигательную активность зафиксировать с 7–8-недельного срока беременности.

В более поздние сроки беременности возможность диагностировать беременность с каждым месяцем повышается. В это время появляются следующие достоверные признаки наличия беременности.

1. Во второй половине беременности при пальпации возможно прощупать отдельные части плода – головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.

2. Женщина уже ощущает движения плода, к тому же они заметны невооруженным глазом, и их может ощутить исследующий женщину врач при пальпации. Движения плода при первой беременности женщины начинают ощущать с 20 недель беременности, а повторно беременные – с 16 недель. Однако такие ощущения не расцениваются как достоверные признаки, так как за движения плода женщина может принять перистальтику кишечника.

3. При большом сроке беременности (вторая половина беременности) также выслушиваются сердечные тоны плода, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120–140 раз в минуту. Сердцебиение плода иногда удается уловить (при помощи фонендоскопа или специального кардиомонитора) уже с 18–19-й недели беременности.

После точного установления диагноза «беременность» выполняются следующие уточнения и исследования, связанные с расположением плода в полости матки.

Выяснение положения плода в полости матки имеет очень большое значение. Акушерскими приемами принято определять членорасположение, положение, позицию и вид предлежания плода в матке.

Под членорасположением плода понимают отношение конечностей плода к головке и туловищу. При нормально протекающей физиологической беременности туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности в среднем составляет 25–26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен к входу в малый таз. При движении плода нарушения членорасположения не происходит, изменения положения при этом кратковременны. Нарушения членорасположения (разгибание головки и т. д.) встречаются достаточно редко (в 1–2 % родов).

Следующий важный момент – положение плода. Под этим понятием понимают отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Может быть продольное, поперечное и косое положение плода. Продольное положение подразумевает, что продольная ось плода и продольная ось матки совпадают. Непосредственно такое понятие, как ось плода, можно определить как линию, проходящую от затылка до ягодиц. Поперечным положением является то положение, при котором продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. Следующее косое положение характеризуется тем, что продольная ось плода образует с продольной осью матки продольный угол.

Нормальным является продольное положение, и встречается оно в 99,5 % случаев. Поперечное и косое положения – патологические, встречаются в 0,5 % случаев, в связи с чем возникают непреодолимые препятствия для рождения плода через естественные родовые пути, что вызывает необходимость выполнять оперативное родоразрешение.

Позиция плода подразумевает под собой отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, а при второй – к правой. Чаще встречается первая позиция плода, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции можно определить как отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, а если кзади – о заднем.

Немаловажным моментом является также определение предлежания плода – отношения крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в таз. В результате при нахождении головки плода над входом в таз говорят о головном предлежании, а если предлежит тазовый конец – о тазовом предлежании. Головное предлежание встречается в 96 % случаев, тогда как тазовое – в 3,5 %.

Если имеет место поперечное или косое положение плода, то его позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей же частью называют ту часть плода, которая расположена к входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным можно назвать затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания, встречаемость такого предлежания – 1 % всех продольных положений.

Если к входу в таз предлежит тазовый конец, то могут предлежать ягодицы (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) и ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Еще один немаловажный момент, который определяют при исследовании положения плода, – вставление головки. Это подразумевает отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. В свою очередь асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию. В этом случае говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость). Если сагиттальный шов ближе к симфизу – о заднем асинклитизме (вставление задней теменной кости). Нормальным является синклитическое вставление головки. А при нормально протекающих родах иногда отмечается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Возникновение выраженного переднего асинклитизма наиболее характерно при узком (плоском) тазе. Следует отметить, что выраженный передний и задний асинклитизм является патологическим состоянием.

Постоянное и устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первые недели и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдается тазовое предлежание плода, которое впоследствии переходит в головное. Следует отметить, что для лицевого предлежания характерным является установление в родах. Позиция и вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным остается членорасположение плода.

Следует отметить, что основную роль в изменении типичного расположения плода в полости матки является его двигательная активность. В свою очередь двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают со сроком беременности. Во время движения плода происходят раздражение рецепторов матки и ее сокращение, корригирующее положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

Используемые методы акушерского исследования во второй половине беременности.

Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности также остаются опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной, измерения женщины и влагалищное исследование.

К классическим методам наружного акушерского исследования относят пальпацию живота, которую осуществляют, используя приемы Леопольда. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в малый таз, прижата к входу, малым сегментом во входе и т. п.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. Немаловажной является возможность при помощи этого метода исследования определить состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и т. д.).

При осуществлении наружного акушерского исследования беременная женщина (роженица) должна лежать на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами для наилучшего расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием акушерского исследования (первый прием Леопольда) позволяет определить часть плода, располагающуюся на дне матки, – чаще всего это тазовый конец. Для его выполнения необходимо ладони обеих рук расположить на дне матки, при этом пальцы рук сближают и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности и располагающейся в дне части плода. Тазовый конец представляется крупной, но менее плотной и менее округлой частью плода, чем головка.

Второй прием акушерского исследования (второй прием Леопольда) помогает определить спинку и мелкие части плода, а по положению спинки судят уже о позиции и виде плода. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При этом левая рука располагается на одном месте, а пальцы правой руки, скользя по левой боковой стенке матки, ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода. Если положение плода продольное, то с одной стороны явно прощупывается спинка плода, а с противоположной – конечности и мелкие части плода. Спинка прощупывается как равномерная площадка, тогда как мелкие части несколько выступают и часто меняют положение. Плюс ко всему второй наружный акушерский прием помогает определить наличие тонуса матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Определение места расположения круглых связок матки очень важно, вследствие того что по этому судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если же сходятся – на задней.

Третий прием наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда) служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (чаще правую) кладут немного выше лобкового соединения, так чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Ощупывание производят медленными движениями погружающего вглубь характера и при возможности обхватывают рукой предлежащую часть плода. В большинстве случаев прощупывается головка в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. В свою очередь при тазовом предлежании прощупывается более объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. Нельзя определить предлежащую часть при поперечном и косом положении плода. Этот же прием помогает определить подвижность предлежащей части (головки). Для этого выполняют короткими легкими толчками воздействие и пытаются ее сдвинуть сначала вправо, а потом налево. При этом если исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, делается вывод, что головка над входом в малый таз. Чем выше расположение головки над входом в малый таз, тем баллотирование выраженнее. Проводя исследования, необходимо выполнять все приемы очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц.

Четвертый прием акушерского исследования (четвертый прием Леопольда). Его можно назвать дополнительным, так как он позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Для его выполнения врач встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук необходимо расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев при этом должны доходить до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головку или тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет более точно определить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом. Следует отметить, что при значительном опущении головки в полость таза можно прощупать только ее основание.

Помимо всего вышеперечисленного, во второй половине беременности и во время родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Характерным большим сегментом при затылочном предлежании является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном – по плоскости прямого, при лицевом – вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

В свою очередь о степени вставления большим или малым сегментом судят по данным пальпации. Это выполняется при четвертом приеме акушерского исследования, если пальцы при его выполнении продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если же пальцы расходятся – головка находится во входе малым сегментом. Тогда, когда головка располагается в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Следующим моментом, обязательно присутствующим при обследовании беременной женщины во второй половине беременности или в родах, является выслушивание (аускультация) сердечной деятельности (тонов) плода. Выполнить это можно ухом при помощи стетоскопа или применяя технические аппараты. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

Следует отметить, что при аускультации сердечных тонов плода можно уловить и другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины; неритмичные кишечные шумы. От плода же исходят следующие звуки: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.

Сердечные тоны плода возможно прослушивать со второй половины беременности (с 18–20 недель). Прослушиваются сердечные тоны в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки. Это связано с тем, что при этом головка максимально разогнута, а грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. В свою очередь, если предлежание затылочное, то сердцебиение плода хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй. При поперечных положениях сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. В разных отделах матки сердцебиение плода прослушивается при многоплодной беременности.

В родах сердцебиение плода выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота, так как головка уже опускается в полость таза. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120–140 раз в минуту, тогда как в промежутках между схватками и потугами сердцебиение плода вновь восстанавливается до нормальных цифр. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавления сосудов матки сокращающейся мышцей. Предполагают связь этого процесса со сдавлением головки и раздражением блуждающего нерва.

Замедление же сердцебиения плода во время пауз между схватками и потугами до 110–100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода.

В современных условиях возможно не только звуковое воспроизведение сердечных тонов плода, но и запись сердечных тонов на специальную бумагу в виде графика. Это осуществляется с помощью фонокардиографии и ультразвуковых аппаратов.

Выполнение влагалищного исследования в поздние сроки беременности.

Опасность влагалищного исследования состоит в том, что повышается вероятность попадания инфекции в половые пути женщины, что неблагоприятно скажется на течении родов и послеродового периода. Поэтому важным моментом при проведении этого исследования является соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Обязательно подлежат влагалищному осмотру женщины, впервые обратившиеся в женскую консультацию на поздних сроках беременности, а также при ситуациях, связанных с необходимостью уточнения состояния родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размера диагональной конъюгаты. Также в конце беременности через своды влагалища и частично раскрытый внутренний зев определяется предлежащая часть плода, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются (например, сомнения: тазовое или головное предлежание).

В родах влагалищное исследование производят непосредственно после поступления женщины в родильную комнату, а в дальнейшем применяют по показаниям (не чаще одного раза в три часа).

Влагалищное исследование проводится у женщины, лежащей на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Так же как и при малых сроках беременности, первый и второй палец левой руки разводят большие и малые половые губы и осматриваются половая щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, а также оценивается характер выделений, если они есть. Затем осторожно вводят во влагалище второй и третий пальцы правой руки, при этом первый палец отведен кверху, а четвертый и пятый прижаты к ладони.

Производить данное исследование следует в определенном порядке.

1. Определение ширины просвета и растяжимости стенок влагалища, осмотр с целью выявления рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

2. Нахождение шейки матки и определение ее формы, величины, консистенции, степени зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость таза для пальца). Исследование рожениц добавляет необходимость определения степени сглаженности шейки (сохранена, укорочена и как сильно, сглажена).

3. Важным моментом является исследование наружного отверстия шейки матки (какая форма – круглая или щелевидная, закрыто или открыто это отверстие). У рожениц также определяются состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень раскрытия внутреннего зева. Для этого в зев вводят один или несколько пальцев (два, три) и выясняют, на какое количество сантиметров он раскрыт. При этом может быть определено и полное раскрытие маточного зева (10–12 см), что будет свидетельствовать о начале второго периода родов. Степень раскрытия в сантиметрах исчисляется с учетом того, что один введенный палец 1,5–2 см величиной.

4. Если исследование проводится роженице, необходимым является также выяснение состояния плодного пузыря (его целостность, степень напряжения). Определяют к тому же предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), ее место расположения (над входом в малый таз, во входе с малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке это швы и роднички, на тазовом конце – крестец и т. д.) и судят о емкости таза.

5. Получив полную информацию о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря, предлежащей части, приступают к ощупыванию внутренней поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза. Целью этого является выявить наличия деформаций костей таза (костных выступов – экзостозов, уплощения крестца, неподвижности крестцово-копчикового соединения и др.) и судить о емкости таза.

6. Последним моментом исследования является измерение диагональной конъюгаты.

Имеются также несколько специальных методов исследования, применяемых акушерами для более точного установления требующейся им информации.

автора Виктор Федорович Востоков

Методы диагностики На протяжении многовекового развития народной медицины восточные целители разработали своеобразные методы обследования больных и диагностирования болезней. Многие из этих методов используются и в современной медицине.Вначале их было четыре:

Из книги Мы хотим ребенка. 100% беременность! автора Елена Михайловна Малышева

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Как и в любой другой болезни, лечение бесплодия во многом зависит от своевременной и правильной постановки диагноза. К счастью, на сегодняшний день диагностика бесплодия в семье представляет собой тщательно изученный и отработанный

Из книги Болезни желудка и кишечника автора Юлия Попова

Методы диагностики Для точной постановки диагноза эффективен комплексный подход. Он позволяет установить тяжесть заболевания, локализацию поражения кишечника, степень и характер изменений. Для этого используют ректороманоскопию, колоноскопию, ректороманобиопсию,

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Биологические и иммунологические методы диагностики беременности Реакция Ашгейма – ЦондекаС наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8–11-й неделе беременности. Этот

Из книги Пропедевтика внутренних болезней автора А. Ю. Яковлева

52. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей Рентгенологическое исследование. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества.Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

ЛЕКЦИЯ № 8. Инструментальные методы обследования сердечно-сосудистой системы 1. Флебография. Методика проведения исследования. Диагностическое значение Флебография – один из методов исследования венного пульса. Аналогично сфигмограмме колебания стенок вен во время

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

2. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей. Диагностическое значение Рентгенологическое исследование. Обзорное рентгенологическое исследование данных об определенной патологии практически не дает. Для диагностики проводят исследование с

Из книги Грыжа позвоночника. Безоперационное лечение и профилактика автора Алексей Викторович Садов

2. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания Закрытые переломы можно заподозрить при наличии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после

Из книги Ваш здоровый позвоночник автора Валентин Иванович Дикуль

Методы диагностики Вероятнее всего, что к врачу вас приведет боль. Боль, которая вымотала вас и с которой непонятно, что делать. Остальное мы будем по привычке терпеть и до последнего откладывать визит к доктору, что, конечно, не может вызвать одобрения и достойно

Из книги Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается автора Елена Сергеевна Киладзе

Инструментальные методы обследования После осмотра, если врач подтвердит ваши подозрения, скорее всего потребуется провести ряд инструментальных исследований. Все ниже перечисленные методы позволяют добиться одной конкретной цели – поставить точный клинический

Из книги Рак желудка и кишечника: надежда есть автора Лев Кругляк

Инструментальные методы диагностики Выбор диагностических методов, а также последовательность процедур определяет только лечащий врач. Я познакомлю вас с наиболее распространенными методами диагностики ишемической болезни сердца, расскажу, как их выполняют и как к

Из книги Энциклопедия клинического акушерства автора Марина Геннадиевна Дрангой

Лабораторные методы диагностики Организм человека – одна из самых сложных и совершенных систем живой природы, нормальная жизнедеятельность которого требует достаточно жесткого постоянства его внутренней среды. Процессы, происходящие в клетках и тканях организма,

Из книги Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов автора Ирина Анатольевна Котешева

НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики метастазов применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких, для характеристики

Из книги автора

Методы диагностики и определения срока беременности

Из книги автора

Диагностика ранних и поздних сроков беременности Ранняя диагностика беременности, как правило, проводится на основании предположительных и вероятных признаков.Предположительными признаками беременности являются: 1) изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и

Из книги автора

Лабораторные и инструментальные методы исследования Анализ кровиПо его результатам определяют воспалительные процессы в организме или патологию в костях скелета. Этот анализ помогает также выявлять возможные наследственные факторы, способствующие возникновению

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

1.1 СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ОСНОВНЫЕ) МЕТОДЫ

1.2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

1.3 ДРУГИЕ МЕТОДЫ

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И НА ПРАКТИКЕ

2.1 ОПИСАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Акушерство - это наука о рациональной помощи при нормальном и патологическом течении беременности, родов и послеродового периода. Важным разделом акушерства являются профилактические мероприятия и методы исследования.

Актуальность исследования. Методы исследования в акушерстве позволяют уже на ранних сроках беременности выявить патологические нарушения плода, аномалии в развитии органов и систем плода и сразу же начать их лечение.

С развитием современных медицинских технологий стала возможной оценка состояния плода на протяжении всей беременности - с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения ребенка. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной планируется использование различных методов исследования состояния плода.

Все прочие методы исследования в акушерстве можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

В акушерстве применяют методы исследования различных видов, многие из них основаны на исследовании при помощи технологий ультразвука. Современные методы исследования в акушерстве изучаются постоянно, внедряются новые аппараты и технологии. При помощи ультразвукового исследования органов малого таза, можно достаточно достоверно диагностировать многие гинекологические заболевания. При помощи такого вида исследования, обнаруживают различные патологии, оценивают степень их тяжести и следят за динамикой проводимого лечения.

Цель работы: обоснование и изложение выводов по современным методам исследования в акушерстве.

Задачи работы:

Изучить теоретически три группы методов исследования в акушерстве;

Провести исследовательскую работы по методам исследования в акушерстве.

Объект данной курсовой работы: методы исследования.

Предмет исследования курсовой работы: акушерство.

Курсовая состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

1.1 СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ОСНОВНЫЕ) МЕТОДЫ

В последние годы с появлением новой медицинской аппаратуры появилась возможность шире применять в акушерстве новые методы исследования.

Специальные или как еще их называют основные методы исследования в акушерстве можно разделить на следующие группы:

1. Опрос, общий осмотр и сбор анамнеза.

2. Осмотр наружных половых органов.

3. Осмотр на зеркалах.

4. Бимануальное влагалищное исследование.

5. Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Опрос беременной и роженицы проводится по определенному плану. Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, место жительства; в каком возрасте появились первые менструации и через какой промежуток времени они установились; тип менструации (3- или 4-недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и др.); изменились ли менструации после начала половой жизни, бывших родов и абортов; когда была последняя менструация. Выясняют, нет ли выделений из половых путей .

Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д.) указывают обычно на наличие гинекологических заболеваний.

Осмотр беременной. Обращают внимание на рост, телосложение, деформацию позвоночника и нижних конечностей (анкилозы суставов и другие отклонения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение), цвет и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пигментацию лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности, упитанность, состояние молочных желез, величину и форму живота .

Сбор анамнеза беременной .

Тщательно собранный анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, краснуха, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о здоровье членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

В случае наличия рубца на матке после кесарева сечения, энуклеации фиброматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесенной операции (беременность желательна не ранее чем через 2-3 года после операции), вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода (состоятельность рубца), после чего следует решить вопрос о возможности вынашивания данной беременности и предупредить женщину о необходимости госпитализации за 2-3 недели, а при недостаточной состоятельности рубца - в еще более ранний срок до родов.

Необходимо также выяснить гемотрансфузионный анамнез (если производилось переливание крови или ее форменных элементов, то по какой причине), эпидемиологический анамнез, наличие аллергии (пищевой, лекарственной и т. д.) .

Осмотр наружных половых органов .

При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого.

После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.). Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия) .

После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.

Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной составной частью каждого гинекологического обследования .

Имануальное исследование.

Проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во влагалище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком.

Ощупывание органов и тканей осуществляется при помощи двух рук, при этом исследуются матка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность. Затем проводится исследование околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.

Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование применяется при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородке. Указательный палец вводится во влагалище, а средний -- в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод вводится большой палец, а в прямую кишку -- указательный). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаянность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке и клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки .

акушерство патологический беременность исследование

1.2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Необходимость дополнительных методов исследования в акушерстве и их объем определяются индивидуально для каждой женщины, после определения существующих и потенциальных проблем.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.

Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.

Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.

Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения.

Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.

Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.

1.3 ДРУГИЕ МЕТОДЫ

Все прочие методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные) .

Инструментальные методы в акушерстве. Из наиболее применяемых методов следует указать:

1. наружную кардиотокографию - КТГ (кардиоинтервалография + механогистерография + актография);

2. ультразвуковое сканирование;

3. допплерографию (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки, пуповины и плода);

4. определение биофизического профиля плода;

5. амниоскопию;

6. рентгеноцефалопельвиометрию.

Дополнительные лабораторные методы диагностики в акушерстве. Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно назвать: неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные:

1. определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и других белков беременности в моче или сыворотке матери;

2. проба Клейхауэра-Бетке;

3. определение уровня а-фетопротеина (а-ФП) в крови матери;

4. экскреция эстриола с мочой матери;

5. определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

6. тест на толерантность к глюкозе;

7. исследование на носительство микроорганизмов TORCH-комплекса (Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex) радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (Полимеразная Цепная Реакция).

Инвазивные:

1. амниоцентез;

2. хорионбиопсия;

3. кордоцентез;

4. определение в родах рН крови плода, полученной из кожи головки.

УЗИ (ультрасонография, эхография, ультразвуковое сканирование) считается одним из наиболее информативных методов исследования в акушерстве. При помощи УЗИ можно достоверно определять беременность, начиная с 4-4,5 недели гестационного срока (2-2,5 недели от даты зачатия). При проведении УЗИ врач осуществляет фетометрию, определяет локализацию, размеры и структуру плаценты, исследует количество околоплодных вод.

При проведении фетометрии исследователь обычно пытается решить следующие задачи:

Определить или уточнить срок беременности при недостатке клинических и/или анамнестических данных;

Антенатально определить соответствие физического развития плода известному или предполагаемому гестационному возрасту или, проводя динамическое ультразвуковое наблюдение, оценить эффективность терапии задержки развития плода;

Измеряя отдельные фетометрические параметры, подтвердить или исключить нарушенное развитие отдельных органов или систем (скелетные дисплазии, микроцефалия, гипоплазия мозжечка при синдроме Арнольда-Киари и т.д.);

По отдельным фетометрическим индексам (БПД/ДБ, ОГ/ДБ, измеренная ДБ/ожидаемая ДБ и многочисленным другим) неинвазивным путем выделить группу риска по хромосомным аберрациям (синдромы Патау, Эдвардса, Дауна и др.) для последующего амниоцентеза и кариотипирования.

Допплеровское исследование позволяет определить направление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов.

Допплеровское исследование дает возможность измерять как непосредственное значение линейной скорости кровотока, так и соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла (систолодиастолическое отношение - СДО, индекс резистентности - ИР, пульсационный индекс - ПИ).

Уровень a-ФП в сыворотке матери определяют с целью выявления пороков развития ЦНС плода на 15-20-й неделе беременности.

Повышение уровня a-ФП в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины - дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности.

Амниоцентез - это пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости.

Хорионбиопсией называют пункционную биопсию хориона в I триместре (иногда во II триместре) беременности.

Кордоцентезом называют пункцию сосудов пуповины с целью получения фетальной крови.

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ НА ПРАКТИКЕ

2.1 ИССЛЕДОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологический метод исследования.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов .

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений :

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дисплазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Цитологические методы исследования применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для цитологического исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного для цитологического исследования материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.

Степень чистоты влагалища определяется цитологически по количеству лейкоцитов, палочек Додерлейна, различных микроорганизмов. По загрязненности микрофлорой различают четыре степени чистоты влагалища (См. Рис. 2.1.): I -- в мазке превалируют палочки Додерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая; II -- кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобактерии), реакция слабокислая; III -- влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов, обилие аэробных и анаэробных кокков, лейкоциты -- до 15--20 в поле зрения, реакция щелочная; IV -- палочек Додерлейна почти нет, множество эпителиальных клеток (в том числе из глубоких слоев), лейкоцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная.

Рис. 2.1 Степени чистоты влагалища: а -- первая; б -- вторая; в -- третья; г -- четвертая.

Подозрительным на рак в мазке является полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования производится биопсия. Мазки исследуются в нативном или окрашенном виде. В последние годы применяют специальные методы цитологического исследования -- фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии. С помощью фазово-контрастной микроскопии исследуют нативные мазки. При люминесцентной (флюоресцентной) микроскопии мазки обрабатывают флюорохромными красителями и исследуют их с помощью люминесцентного микроскопа. Распознавание атипических клеток основано на морфологических особенностях и характере их свечения .

Цитологическое исследование в комплексе тестов функциональной диагностики широко используется в гинекологической практике для определения состояния репродуктивной системы. Исследование влагалищных мазков (кольпоцитограмма) основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия, который изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. Мазки для гормональной кольпоцитологии следует брать каждые 3--5 дней в течение 2--3 менструальных циклов. В амбулаторной практике можно на протяжении цикла взять 3 мазка (на 8,14 и 22-й день цикла).

При аменорее и опсоменорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии надо брать из бокового свода, так как в заднем своде влагалища содержимое смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трех слоев: поверхностного, промежуточного и базального. В мазках из влагалища различают четыре вида клеток: ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников.

Бактериоскопическое исследование . Широко применяется в гинекологии не только для диагностики воспалительных заболеваний и установления возбудителя, но и определения степени чистоты влагалища. Степень чистоты влагалища -- это показатель без которого не производятся ни хирургические операции, ни диагностические манипуляции.

Для определения чистоты влагалища мазок берется из уретры до мочеиспускания, цервикального канала, заднего свода влагалища специальной ложкой Фолькмана. После предварительного массажа сзади наперед из уретры узким концом ложечки Фолькмана или специальным зондом получают каплю отделяемого и наносят его тонким слоем на маркированное стекло. Такими же инструментами берут мазок из цервикального канала и наносят его на два стекла.

По результатам анализа мазка определяют степень чистоты влагалищного содержимого .

1 степень чистоты - Реакция кислая. В мазке присутствуют лейкоциты, влагалищные бациллы, и плоский эпителий.

2 степень чистоты - Реакция кислая. В мазке до 15 лейкоцитов, вместе с палочками Дедерлеина присутствуют в малом количестве кокки и эпителиальные клетки.

3 степень чистоты - Реакция слабощелочная. В мазке до 40 лейкоцитов, различные кокки преобладают.

4 степень чистоты - Реакция щелочная. Отсутствуют влагалищные бациллы, преобладают патогенные микробы, в том числе и гонококки, трихомонады и др.

Нормальными считаются 1-ая и 2-ая степени чистоты влагалища. При таких бактериоскопического исследованиях проводятся все хирургические и оперативные вмешательства. Остальные степени чистоты требуют предварительного лечения.

Кольпоскопическое исследование . Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов. Кольпоскоп -- закреплённая на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15- 40 кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20-25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) -- метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

Расширенная кольпоскопия -- осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под её воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3-4 мин.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).

Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя раствором с глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём изменяется содержание гликогена, и патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя раствором с глицерином© даёт возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер. Хромокольпоскопия -- разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и патологически изменённых тканей.

Кольпомикроскопия -- кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки) с применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпо- скопа подводят непосредственно к шейке матки. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого информации о морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно) .

2.2 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы:

1. Кардиотокография. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах.

При непрямой кардиотокографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления.

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку или полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены.

Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20-30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямую КТГ проводят только во время родов после излития ОВ и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности матки используют интраамниальный катетер. В настоящее время прямой метод КТГ не находит широкого применения в практической деятельности.

Проведение КТГ считается обоснованным с 32 недели беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 недели беременности.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари­абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер­дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Частоту и амплиту­ду мгновенных осцилляции определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по числу осцилляции за 1 мин.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

Немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0,5 в минуту);

Слегка ундулирующий (5--10 в минуту);

Ундулирующий (10--15 в минуту);

Сальтаторный (25--30 в минуту).

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты. Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин. Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки.

2. Ультразвуковое сканирование (эхография).

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко­ информативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием, плода .

Наиболее оптимальными сроками для обследования являются I триместр, 16--20 и 28--34 недели беременности. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки. Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних этапов. На 3 неделе беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5--6 мм. В 4--5 недель выявляется эмбрион в виде линейной эхопозитивной структуры длиной 6--7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8--9 недель как отдельное анатомическое образование округлой формы и средним диаметром 10-- 11 мм.

Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4--5 недель. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается от 150--160/мин в 5--6 недель до 175--185/мин в 7--8 недель с последующим снижением до 150/мин к 12 неделе. Двигательная активность выявляется с 7--8 недели. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников.

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах: бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости.

Определение бипариетального размера головки плода производят при наилучшей визуализации структуры от наружной поверхности верхнего контура теменной кости до внутренней поверхности нижнего контура. Измерение среднего диаметра грудной клетки и живота осуществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость.

Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра. При измерении бедра курсоры устанавливают между его проксимальным и дистальным концами.

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности.

Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения пред­ полагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода. Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик.

При обследовании сердца плода используют четырехкамерный его срез, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов и клапан овального отверстия .

Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается Функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Регистрация дыхательных движений плода способствует определению их зрелости (зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы). С 32--33 недель дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30--70 движений/мин. Дыхательные Движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенок.

При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100--150/мин, либо уменьшается до 10--15/мин; при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии. Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок, почки, надпочечники и мочевой пузырь плода. При нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20--25 мл/час. С 18--20 недель беременности возможно определение пола плода. Достоверность определения мужского пола приближается к 100%, женского -- до 96--98%. Выявление плода женского пола основано на визуализации половых губ в виде двух валиков в поперечном сечении, мужского -- по определению мошонки с яичками и/или полового члена. Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок.

В меньшем проценте наблюдений плацента локализуется в дне матки. Локализация плаценты в различные сроки беременности отличается вариабельностью. Установлено, что частота низкой плацентации до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии, как правило, происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательно судить о расположении плаценты целесообразно только в конце беременности. Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости .

3. Доплерография. В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. Отражающей поверхностью в данном случае служат в основном эритроциты. Однако скорость движения эритроцитов в потоке крови неодинакова. Пристеночные слои крови движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде принято называть скоростным профилем .

Различают два типа скоростного профиля кровотока: параболический и пробкообразный. При пробкообразном профиле скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова, средняя скорость кровотока равна максимальной. Такой тип профиля отображается узким спектром частот на допплерограмме и характерен для восходящей аорты.

Параболический скоростной профиль характеризуется большим разбросом скоростей. При этом пристеночные слои крови движутся значительно медленнее, чем центральные, а максимальная скорость почти в 2 раза выше средней, что отражается на допплерограмме широким спектром частот. Такой тип скоростного профиля характерен для артерий пуповины.

В настоящее время для проведения исследования в акушерстве используют фильтр частотой 100-150 Гц (рекомендована Международным обществом по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30-45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели :

Систолодиастолическое отношение (А/В) - отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);

Индекс резистентности - (А-В)/А;

Пульсационный индекс - (А-В)/М, где М - средняя скорость кровотока за сердечный цикл.

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фетоплацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В нашей стране наибольшее распространение получила следующая:

I степень.

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).

III степень. Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. Важный диагностический признак - появление диастолической выемки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о нарушении фетоплацентарного - снижение диастолического кровотока в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значения.

4. Рентгеноцефалопельвиометрия .

Рентгенография в акушерской практике применяется по строгим показаниям, поскольку чувствительность плода к действию ионизирующей радиации повышена. Чувствительность особенно велика в ранние стадии и снижается по мере развития плода, особенно при доношенной беременности. Рентгенография позволяет уточнить наличие плода, его положение и предлежание, размеры головки и ее соответствие тазу матери, некоторые аномалии развития (гидроцефалия, анэнцефалия и др.), многоплодную беременность, антенатальную гибель плода (соответствующие изменения в структуре скелета), признаки отечной формы гемолитической болезни (полоса просветления в области мягких тканей спинки и головки, зависящая от отека и др.).

Пельвиометрия -- это один из видов акушерского обследования, суть которого заключается в измерении некоторых размеров женского таза .

Учитывая, что в течение беременности размеры и форма таза могут значительно измениться, самые тонные данные могут быть получены только на последних неделях беременности. Хотя стоит отметить, что при значительных отклонениях от нормы, пельвиометрия уже на ранних сроках может достаточно точно предсказать возможные проблемы в родах будущем. В первую очередь, имеется ввиду проблема узкого таза и его деформация.

Пельвиометрия производится при помощи специального устройства пельвиометра, напоминающего обычный измеритель с закругленными концами. Врач измеряет несколько основных размеров на основании которых косвенно вычисляются ряд важных размеров в том числе, так называемую, коньюгату вера (conjugata vera) - размер входа в малый таз. Этот размер важен тем, что он является самым узким и «критичным» местом таза. Именно после сопоставления окружности головы плода и истиной коньюгаты, определяется возможность самостоятельных родов. В настоящее время коньюгата вера до сих продолжает определяется косвенно при помощи обычного измерителя. Более точным методом является рентгенография, но использовать её при беременности «просто так» крайне нежелательно, ввиду рисков связанных с радиационным воздействием на плод.

Так же пельвиометрия дает данные о типе таза которые совместно с данными УЗИ о положении плода могут предсказать ход родов и возможные осложнения к которым врач сможет подготовиться заранее или даже, при необходимости, определить роженицу заблаговременно в роддом специализирующийся на патологических родах.

Пельвиометрия используется в акушерстве десятки лет, но до сих пор этот метод не потерял актуальности, так как более безопасного обследования и придумать невозможно, это как измерение роста или взвешивание.

Лабораторные методы:

1. Хорионический гонадотропин человека. Норма ХГЧ при беременности.

Хорионический гонадотропин человека - это особый белок-гормон, который вырабатывается оболочками развивающегося эмбриона в течение всего периода беременности. ХГЧ поддерживает нормальное развитие беременности. Благодаря этому гормону в организме беременной женщины блокируются процессы, которые вызывают месячные и увеличивается выработка гормонов, необходимых для сохранения беременности.

Повышение концентрации ХГЧ в крови и в моче беременной женщины является одним из наиболее ранних признаков беременности.

Роль ХГ в первом триместре беременности -- стимуляция образования необходимых для развития и поддержания беременности гормонов, таких как прогестерон, эстрогены (эстрадиол и свободный эстриол). При нормальном развитии беременности в дальнейшем эти гормоны производит плацента.

Хорионический гонадотропин очень важен. У плода мужского пола хорионический гонадотропин стимулирует так называемые клетки Лейдига, которые синтезируют тестостерон. Тестостерон в этом случае просто необходим, так как способствует формированию половых органов по мужскому типу, а также оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона. ХГЧ состоит из двух единиц -- альфа- и бета-ХГЧ. Альфа -- составляющая ХГЧ имеет схожее строение с единицами гормонов ТТГ, ФСГ и ЛГ, а бета-ХГЧ -- уникальна. Поэтому в диагностике решающее значение имеет лабораторный анализ b-ХГЧ.

При нормальном развитии беременности ХГЧ определяется в крови беременных женщин примерно с 8-11-14 дня после зачатия.

Уровень ХГЧ быстро повышается и, начиная с 3 недели беременности, удваивается примерно каждые 2-3 дня. Увеличение концентрации в крови беременной женщины продолжается примерно до 11-12 недели беременности. Между 12 и 22 неделями беременности концентрация ХГЧ несколько снижается. С 22 недели и до родов концентрация ХГЧ в крови беременной женщины снова начинает увеличиваться, однако медленнее, чем в начале беременности.

По скорости увеличения концентрации ХГЧ в крови врачи могут определить некоторые отклонения от нормального развития беременности. В частности, при внематочной беременности или замершей беременности темпы увеличения концентрации ХГЧ ниже, чем при нормальной беременности.

Ускорение темпов увеличения концентрации ХГЧ может быть признаком пузырного заноса (хорионаденома), многоплодной беременности или хромосомных болезней плода (например, болезнь Дауна).

Не существует каких-либо строгих норм содержания ХГЧ в крови беременных женщин. Уровень ХГЧ в один и тот же срок беременности может значительно отличаться у разных женщин. В связи с этим, одиночные измерения уровня ХГЧ являются малоинформативными. Для оценки процесса развития беременности важна динамика изменения концентрации хорионического гонадотропина в крови.

2. Определение уровня а-фетопротеина (а-ФП) в крови матери. Последнее время достаточно востребованным стал анализ на альфа-фетопротеин (АФП), который рекомендован каждой беременной женщине в первом триместре гестационного срока (1-12 недели), оптимально -- на 10--11 неделе. Достоверность данного скринингового анализа достигает 90-95% при правильном его проведении и проверке достоверности при дополнительных методах обследования. Официально признано, что анализ на альфа-фетопротеин является первым этапом в диагностике патологической беременности и ни в коем случае не единственным.

Прежде чем приходить в пункты забора крови для анализа на альфа-фетопротеин, следует выполнить несколько простых условий, чтобы результаты были максимально точными и информативными:

За 10-14 дней до сдачи анализа необходимо отказаться от приема любых медикаментов, потому что они, накапливаясь в крови и внутренних органах женщины, могут вызывать искаженные результаты анализа на фетальный белок;

За 1 день до сдачи анализа из питания следует исключить жирную, жаренную, соленую, острую пищу и алкогольные напитки;

За 1-2 дня до проведения анализа на АФП необходимо максимально ограничить любые физические нагрузки (включая ношение тяжестей, генеральную уборку дома и пр.);

Последний прием пищи до проведения анализа должен быть вечером, не позднее 21.00;

Утром, в день проведения анализа, разрешено употреблять только очищенную воду, не более 100-200 мл, чтобы не уменьшить истинную концентрацию белка в крови матери;

Анализ на АФП следует сдавать утром, через несколько часов после пробуждения, поэтому лаборатория должна быть максимально близко от места жительства женщины.

Нормы уровня концентрации АФП в зависимости от срока беременности

На различных сроках беременности концентрация альфа-фетопротеина в организме женщины будет отличаться. Измерение производится в международных единицах на 1 мл крови пациентки (МЕ/мл).

Нормальные показатели АФП в крови у беременной женщины приводятся в таблице:

Таблица 2.1 Нормальные показатели АФП в крови у беременной

Срок беременности, недели	Минимальная концентрация АФП, МЕ/мл	Максимальная концентрация АФП, МЕ/мл
	Анализ не проводится из-за отсутствия информативности

3. Тест на толерантность к глюкозе. С наступлением третьего триместра для беременных существует перечень обязательных анализов. Одним из таких является ТТГ -- Тест на Толерантность к Глюкозе при беременности. Это лабораторное исследование показано всем беременным женщинам в третьем триместре, по достижении ими двадцать восьмой недели.

Правила сдачи анализа ТТГ в третьем триместре несложные и вполне выполнимые. Исследование проводится на тощий желудок, с последним приёмом пищи, приблизительно, восемь часов назад. В течение трёх дней перед сдачей анализа, рекомендуется исключить из рациона жирную, острую, сладкую пищу. Исключается и переедание накануне сдачи теста.

В лаборатории для сдачи крови на анализ у беременной женщины берут кровь из пальца. После этого она должна выпить пятьдесят миллилитров глюкозы, разведённой в трёхстах миллилитрах очищенной воды без газа. Можно добавить сок лимона для тех, кто не может выпить такую сладкую жидкость на тощий желудок. И целый час провести в покое: можно посидеть, читая книжку или прилечь. Активная деятельность воспрещена. Приём пищи тоже. Можно пить лишь воду без газа. По истечении часа, кровь берут повторно на анализ и сравнивают результаты.

Если хотя бы один из параметров не соответствует норме и завышен, то исследование назначают повторно. Если и повторная сдача анализа повторяет результаты первого исследования, беременная женщина направляется на консультацию к эндокринологу, который даёт ей соответствующие рекомендации.

Сдача анализа на ТТГ важна больше для самой беременной, нежели для её малыша. Поэтому, следует относиться ко всем назначениям врача-акушера ответственно и соблюдать все предписания.

4. Амниоцентез. Амниоцентез -- инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально -- в 16-20 недель беременности).

Показания к применению:

Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и

Наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.

Амниоредукция (при многоводии).

Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре.

Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП), зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций.

Фетотерапия.

Фетохирургия.

До начала процедуры выполняют УЗИ для определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объёма ОВ, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Производят стандартную обработку операционного поля.

Под контролем УЗИ выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане АЖ. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18-22G. Технически амниоцентез производят методом «свободной руки» или с использованием пункционного адаптера, помещённого на конвексный абдоминальный датчик. Его использование позволяет контролировать траекторию движения и глубину погружения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из неё извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество ОВ. После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.

По окончании процедуры пробу АЖ отправляют для необходимого лабораторного анализа. Объём ОВ, необходимый для цитогенетического анализа, составляет 20-25 мл.

5. Хорионбиопсия. Хорионбиопсия -- инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода.

Техника операции. Хорионбиопсию проводят в 10-12 недель беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря.

Биопсию ворсин хориона можно осуществлять трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Выбор доступа определяет лечащий врач с учётом локализации хориона.

Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее. Еe производят методом свободной руки или с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера предпочтительно, поскольку позволяет выбирать с помощью трассы на экране монитора траекторию движения пункционной иглы и контролировать глубину еe погружения.

Существуют две методики биопсии ворсин хориона трасабдоминальным доступом: одноигольная и двухигольная.

Одноигольный метод заключается в последовательной пункции брюшной стенки, стенки матки, ткани хориона стандартной иглой диаметром 20G.

Двухигольный метод: с помощью проводниковой иглы (диаметром 16-18G) и внутренней биопсийной иглы меньшего диаметра (20G).

При одноигольной технике иглу направляют в ткань хориона, располагая еe параллельно хориальной оболочке. После того как игла пересечeт миометрий, еe направляют параллельно его внутреннему контуру.

Подобные документы

Клиническая классификация причин кровотечений в акушерстве. Теории, объясняющие этиологию кровотечения анатомо-физиологическими особенностями организма. Патология отделения плаценты. Клинические методы диагностики, профилактики и лечения заболевания.

презентация , добавлен 18.10.2015


Основные причины геморрагического шока в акушерстве - острого и массивного кровотечения во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Факторы риска: кровотечения, печеночная недостаточность и патология системы гемостаза. Тактика ведения больных.

презентация , добавлен 27.05.2015


Преимущества диагностического способа магнитно-резонансной томографии в акушерстве для прямой визуализации плода. Показания, методика и особенности проведения исследования. Специфика подготовки к МРТ беременной женщины. Ограничения и безопасность метода.

презентация , добавлен 15.02.2016


Применение эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения в акушерско-гинекологической практике, показания к их проведению. Классификация методов по принципу действия: диффузии, сорбции, фильтрации, гравитации (центрифугировании). Механизм их действия.

реферат , добавлен 09.11.2010


Послеродовая реабилитация. Периоды развития беременности. Лечебная физкультура в послеродовом периоде. Противопоказания к назначению физических упражнений, методика их применения. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии. Способы аппаратного воздействия.

презентация , добавлен 03.11.2016


Радиоизотопное исследование почек, ренография и урография. Показания и противопоказания к применению, подготовка к исследованию. Виды урографии и их особенности. Методика пневмопиелографии и ретропневмоперитонеума. Специальные исследования в гинекологии.

реферат , добавлен 03.09.2009


Инвазивные методы пренатальной диагностики. Исследование крови плода и биопсия ворсин хориона. Определение В-субъединицы ХГЧ. Причины понижения концентрации В-ХГЧ в крови. Комбинированный скрининг в I и во II триместре, неконъюгированный эстриол.

презентация , добавлен 21.03.2013


Максимович-Амбодик и его роль в акушерстве. История развития отечественного акушерства. Организация и принципы работы стационара. Критические периоды онтогенеза. Диагностика беременности. Определение сроков беременности и родов. Нормальные размеры таза.

шпаргалка , добавлен 28.04.2013


Понятия в акушерстве. Физиология беременности. Аномалии родовой деятельности. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Трихомонадная инфекция. Нейроэндокринные синдромы. Острый живот.

лекция , добавлен 16.03.2009


Критерии респираторного дистресс-синдрома, состоящего из одышки, тахипноэ, рефрактерного к кислороду цианоза, потери комплайнса легких и диффузной инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки. Легочные причины этого состояния в акушерстве, лечение.

Обращаться в женскую консультацию для постановки на учет лучше всего на сроке беременности 6–8 недель. Для оформления нужно предъявить паспорт и полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Кстати, при ранней постановке на учет (до 12 недель) полагается единовременное денежное пособие. При нормальном течении беременности рекомендуется посещать гинеколога не менее семи раз за весь период вынашивания ребенка. В I триместре – раз в месяц, во II триместре – раз в 2–3 недели, с 36 недели и до родов – раз в неделю. Также за время беременности нужно будет обязательно пройти три скрининговых ультразвуковых исследования: на сроке 11–14 недель, 18–21 неделя и 30–34 недели.

На первом приеме акушер-гинеколог осматривает женщину, подтверждает факт беременности, оценивает состояние стенок влагалища и шейки матки. Также доктор измеряет вес, рост, артериальное давление и размер таза будущей мамы – в дальнейшем эти параметры будут фиксироваться при каждом осмотре. Помимо этого, врач заполняет необходимые документы, дает рекомендации по питанию и приему витаминов, выписывает направления на анализы и к другим специалистам.

Мазок на флору при беременности. Врач обязательно берет мазок на флору и цитологию для микроскопического исследования. Повторно мазок на флору при беременности берут на 30-й и 36-й неделе. Анализ позволяет определить развитие воспалительного процесса, выявить инфекции. При любых отклонениях от нормы назначают дополнительные исследования, к примеру тест на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Если их обнаруживают, врач принимает решение о целесообразности лечения. Некоторые инфекции представляют опасность для нормального развития плода, могут привести к появлению хромосомных отклонений, поражению плаценты и различных органов ребенка – их имеет смысл лечить. Из медикаментозных препаратов чаще всего применяют средства местного воздействия, не содержащие антибиотиков (свечи, кремы); начиная со второго триместра беременности, врач может назначить антибактериальные препараты.

Общий анализ мочи при беременности. Позволяет быстро оценить общее состояние здоровья беременной женщины и работу ее почек. В дальнейшем его проводят при каждом посещении врача в течение всего срока вынашивания ребенка. Собирать мочу нужно в специальный пластиковый контейнер (их можно купить в аптеке) утром, сразу после пробуждения. В ночное время почки работают активнее, в результате моча становится более концентрированной – это позволяет точнее провести диагностику.

В норме моча должна быть светло-желтой и практически прозрачной. Темная, мутная моча – верный признак отклонений в работе организма. Это могут быть, например, заболевания почек, органов мочеполовой системы, развитие инфекций или диабета и многое другое. Точнее определить, что именно не в порядке, сможет врач после изучения результатов анализа мочи. По изменениям некоторых показателей можно заподозрить развитие гестационного пиелонефрита (инфекционного воспаления почек, часто возникающего у беременных женщин из-за затрудненного оттока мочи) или гестоза (осложнение беременности, которое проявляется повышением давления, отеками и появлением белка в моче). Таким образом, регулярное исследование мочи позволяет своевременно отследить возникновение многих серьезных болезней и начать их лечение.

Общий (клинический) анализ крови при беременности. Один из самых информативных анализов, наряду с анализом мочи позволяет оценить состояние здоровья женщины в целом, указывает на наличие проблем в работе определенных систем организма. Анализ крови при беременности сдают три раза: при постановке на учет и затем в каждом триместре (в 18 и 30 недель), а при необходимости – чаще. Это позволяет врачу, ведущему беременность, следить за динамикой состояния пациентки и контролировать важные показатели. По результатам клинического анализа крови при беременности определяют количество лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, оценивают СОЭ и другие показатели. Например, высокий уровень лейкоцитов и нейтрофилов указывает на то, что в организме идет воспалительный процесс. Низкий уровень гемоглобина говорит о дефиците железа в организме и вероятности развития анемии. Данное заболевание опасно тем, что плод недополучает кислород, это негативно влияет на его развитие, также повышается риск выкидыша и преждевременных родов. Высокие показатели по СОЭ (скорость оседания эритроцитов) говорят о возможном развитии сразу нескольких серьезных заболеваний, вплоть до онкологических, в этом случае проводят дополнительные исследования для уточнения диагноза. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови, поэтому их высокий уровень говорит о том, что существует риск образования тромбов.

Коагулограмма. О том, как работает свертывающая система крови, судят и по коагулограмме, этот анализ делают раз в триместр, если нет отклонений. Показатели здесь в норме выше, чем до наступления беременности, так как во время нее повышается активность свертывающей системы.

Биохимический анализ крови при беременности. Обычно его делают одновременно с другими анализами крови. Он помогает выявить сбои в работе различных органов. Например, высокий уровень креатинина и мочевины указывают на нарушение работы почек. Высокий билирубин говорит о возможных проблемах с печенью, в том числе, о развитии желтухи беременных. Очень важный показатель – уровень глюкозы (анализ крови на сахар). Позволяет оценить работу поджелудочной железы и не пропустить начало развития довольно частого осложнения беременности – гестационного диабета. Это происходит потому, что во время беременности на поджелудочную железу приходится большая нагрузка. Повышенный уровень глюкозы в крови указывает на то, что железа не справляется со своими задачами.

Анализ на группу крови и резус-фактор. Врачи обязаны провести этот тест, даже если вам его уже делали раньше. Точно определить группу крови будущей мамы очень важно, так как в случае большой кровопотери или внеплановой операции эта информация может срочно понадобиться врачам, а делать анализ уже не будет времени. Если у женщины отрицательный резус-фактор, а у отца ребенка – положительный, возможно возникновение резус-конфликта, когда организм мамы будет воспринимать ребенка как чужеродное тело и вырабатывать антитела, чтобы устранить его. Это может иметь серьезные последствия: вызвать развитие анемии, выкидыш или внутриутробную гибель плода. Поэтому, если выясняется, что у женщины отрицательный резус-фактор, кровь сдает отец ребенка. Если у него положительный резус-фактор, будущая мама регулярно сдает анализ, чтобы отследить появление антител: один раз в месяц до 32-й недели беременности, а после этого срока и до конца беременности – два раза в месяц. Если это первая беременность и до 28-й недели антитела не появились, врачи предлагают ввести специальный препарат, блокирующий выработку антител в дальнейшем.

. Инкубационный период этих заболеваний длительный, они могут проявить себя не сразу или вовсе не проявляться в период беременности, результаты анализов также некоторое время могут быть отрицательными. Поэтому на ВИЧ и гепатит кровь проверяют два раза – в начале беременности и на 30–35-й неделе. Для диагностики сифилиса используют тест на реакцию Вассермана (RW) – его делают при постановке на учет, на сроке 30–35 недель и за 2–3 недели до предполагаемой даты родов. Если какое-либо из перечисленных серьезных заболеваний выявляется на раннем сроке, возможен вариант прерывания беременности, если на позднем – врач по возможности назначает лечение.

Анализ крови на . Сюда относят: токсоплазму, краснуху, цитомегаловирус, герпес и некоторые другие инфекции. Они опасны не столько для здоровья мамы, сколько для развития ребенка. Если женщина до беременности перенесла заболевания, которые вызывают перечисленные инфекции, то у нее должен выработаться иммунитет к потенциально вредным для плода TORCH-инфекциям, а в крови будут присутствовать специальные антитела – их наличие и позволяет выявить данный анализ. Если же антител нет, врач расскажет будущей маме о мерах профилактики, которые она должна соблюдать.

Также в первые две недели после обращения в женскую консультацию женщине нужно будет посетить терапевта, эндокринолога, офтальмолога и отоларинголога, сделать электрокардиограмму. Если у будущей мамы есть проблемы со здоровьем, какие-либо хронические заболевания – могут понадобиться консультации других специалистов и дополнительные обследования при беременности.

Если беременность поздняя или есть другие показания, между 10-й и 12-й неделями врач может назначить пробу на ворсины хориона (ПВХ) – исследование тканей плаценты для определения хромосомных нарушений у зародыша.

«Двойной тест»
На сроке 11–14 недель по плану обследования при беременности делают первый скрининг, или «двойной тест». Его тоже используют, чтобы выяснить, есть ли риск появления у плода хромосомных отклонений, таких как синдром Дауна. Скрининг включает в себя ультразвуковое исследование, анализ крови для определения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и белка, который вырабатывается плазмой (РАРР-А).

Обследования при беременности: второй триместр (с 14-й по 27-ю неделю)

Во II триместре рекомендуется посещать гинеколога раз в 2–3 недели, с 16-й недели врач во время осмотра начинает измерять высоту положения дна матки и объем живота, чтобы определить, правильно ли проходит развитие ребенка. Эти параметры будут фиксироваться при каждом посещении. В 18–21 неделю проводят второй скрининг или «тройной тест». С его помощью снова определяют наличие ХГЧ, альфа-фетопротеина (АФП) и свободного эстриола (стероидного гормона). Все вместе эти показатели позволяют врачам сделать достаточно точный прогноз. Однако даже если обнаружится, что риск развития патологии у ребенка велик – это еще не приговор. В этом случае проводят дополнительные уточняющие исследования, например анализ околоплодных вод (между 14-й и 20-й неделями).

Также в период с 18-й по 21-ю неделю проводят второе плановое УЗИ, во время которого оценивают состояние плаценты и околоплодных вод, соответствие развития ребенка нормам, также уже можно определить пол малыша.

Обследования при беременности: третий триместр (с 28-й по 40-ю неделю)

Как правило, на 30-й неделе врач женской консультации оформляет декретный отпуск и выдает беременной обменную карту. От 30-й до 34-й недели делают УЗИ в третий раз – для определения роста и приблизительного веса плода, его положения в матке, состояния плаценты, количества и качества околоплодных вод, наличия обвития пуповины. На основе этих данных врач дает рекомендации относительно способа родоразрешения.

На сроке 32–35 недель проводят кардиотокографию (КТГ) – исследование работы сердечно-сосудистой системы эмбриона и его двигательной активности. При помощи этого метода можно определить, насколько хорошо себя чувствует ребенок.

С 36-й недели и вплоть до родов врач проводит плановый осмотр каждую неделю. В течение всего периода вынашивания малыша гинеколог может назначать дополнительные анализы или отправлять будущую маму на консультации к другим врачам – все зависит от особенностей течения беременности.

Обменная карта – самый главный документ будущей мамы

Обменную карту выдают в женской консультации на сроке 22–23 недели, и лучше всегда иметь ее при себе. Это важный медицинский документ беременной женщины, который понадобится при оформлении в роддом.

Обменная карта состоит из трех частей (талонов):

• Сведения женской консультации о беременной. Сюда акушер-гинеколог, наблюдающий женщину на протяжении всего периода беременности, вносит основную информацию: личные данные будущей мамы, группу крови и , перенесенные и хронические заболевания, сведения о предыдущих беременностях и родах, результаты осмотров, анализов, скринингов, УЗИ, КТГ, заключения других специалистов. Ознакомившись с этими данными, врач в роддоме сможет узнать всю необходимую информацию об особенностях данной беременности и оценить состояние здоровья женщины.
• Сведения родильного дома о родильнице. Заполняет врач перед выпиской женщины из роддома – вносит информацию о том, как прошли роды и период после них, о наличии каких-либо осложнений, делает отметки о необходимости дальнейшего лечения. Эту часть карты нужно будет отдать врачу женской консультации.
• Сведения родильного дома о новорожденном. Здесь фиксируют все параметры малыша: рост, вес, оценку по шкале Апгар (суммарный анализ пяти важных критериев состояния младенца) и другие. Эту часть карты нужно будет передать педиатру, который будет наблюдать ребенка, он заведет медицинскую карту и перенесет туда все необходимые данные.

Примерный график обследования при беременности:

При постановке на учет (8–12 недель)	Посещение гинеколога, гинекологический осмотр, мазок на флору Измерение основных параметров (веса, роста, пульса, артериального давления, температуры тела и размера таза беременной) Общий анализ мочи Общий анализ крови Коагулограмма Биохимический анализ крови Анализ на группу крови и резус-фактор Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис Анализ крови на TORCH-инфекции
В течение 2 недель после постановки на учет	Посещение терапевта, эндокринолога, офтальмолога, отоларинголога, кардиолога, стоматолога.
11-14 недель	Первый скрининг («двойной тест»), УЗИ
16 неделя	Посещение гинеколога,
18-21 недель	Общий анализ крови Второй скрининг («тройной тест»)
20 неделя	Посещение гинеколога Измерение основных параметров, анализ мочи
22 неделя	Посещение гинеколога Измерение основных параметров, анализ мочи
24 неделя	Посещение гинеколога Измерение основных параметров, анализ мочи
26 неделя	Посещение гинеколога Измерение основных параметров, анализ мочи
28 неделя	Посещение гинеколога Измерение основных параметров, анализ мочи
30 недель	Посещение гинеколога, измерение основных параметров, оформление декретного отпуска Анализ мочи Мазок на флору Общий анализ крови Биохимический анализ крови Коагулограмма Посещение терапевта, окулиста
30-34 недель	Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис
32-35 недель	Посещение гинеколога, измерение основных параметров Общий анализ мочи Общий анализ крови Кардиотокография (КТГ)
36 неделя (и далее - раз неделю до родов)	Посещение гинеколога Измерение основных параметров Мазок на флору

Рекомендуем почитать

Поздравления женщинам по именам

Новогодние поделки для детского сада Новогодние поделки для ребенка 6 лет

Поздравления с днем торговли

Захватывающая история «Интуриста» в плакатах

Признания в любви

Своими руками квиллинг – Квиллинг для начинающих — схемы и описания с фото

Поздравления с днем рождения Галине

Кофта крючком для мальчика четырех лет (4 года) Кофта на мальчика крючком схема и описание

Поздравления

Когда начнет прибавляться день?

Поздравления с днем торговли

«Вредные советы» Григория Остера для…родителей!