Интерстициальная трубная беременность: прошлое, настоящее, будущее. Внематочная беременность: симптомы, причины и лечение Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы

Интерстициальная беременность. Беременность в интерстициальной (интрамуральных) части маточной трубы, как правило, прерывается в ранние сроки по типу разрыва трубы, что всегда сопровождается сильным кровотечением. В чрезвычайно редких случаях интерстициальная трубная беременность сохраняется до 16-17 нед. и сильное кровотечение после прерывания беременности крайне опасна для жизни женщины. Это случается в связи с тем, что вблизи угла матки веточки маточной артерии больше, чем в периферической части маточной трубы, и в случае разрыва ее в этой области начинается сильное кровотечение.

Клинические проявления нарушения такой беременности сводятся в основном к картине острой внутрибрюшного кровотечения. Мижзвьязкова беременность. Имплантуючись на брыжеечной стороне маточной трубы, плодное яйцо расплавляет ворсинками своего трофобласта стенку трубы и впадает между листками широкой связки матки. Дальнейший рост плодовмистилища может идти в двух направлениях - в сторону переднего листка широкой связки матки и в сторону заднего ее листа. Прерывается мижзвьязкова беременность, как правило, рано. Плод обычно погибает. При этом между листками широкой связки матки образуется гематома, величина которой зависит от срока беременности и размеров сосудов, лопнули. Соседство мижзвьяковои гематомы с прямой кишкой и нарушение проницаемости тканей в момент прерывания беременности может привести к инфицированию гематомы. Клиническая картина в таком случае может быть разной. В одних случаях на первый план выступает картина кровотечения, в других - острого воспалительного заболевания. Яичниковая беременность обычно прерывается рано. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Если она небольшая, то гематома может сформироваться.

Клиническая картина при длительной кровотечения в брюшную полость не отличается от той, что бывает во время острого прерывания трубной беременности. Брюшная беременность. Особенностью этой формы внематочной беременности является то, что брюшина в том месте, где прикрепляется плодный пузырь, не способна создать сплошную капсулярной оболочку, в результате чего плодовмистилище сначала остается «открытым». В дальнейшем капсулой для «открытой» части плодного пузыря служит брюшина органов брюшной полости, сальник, петли кишечника и т.д.. Прерывание брюшной беременности наступает в большинстве случаев в поздние сроки и всегда сопровождается клинической картиной шока, острого живота, растущей анемии. Иногда может присоединиться инфекция, и тогда клиническая картина напоминает воспалительный процесс, приобретает острый или затяжной характер.

В отдельных случаях возможно донашивание беременности. Беременность в рудиментарном роге матки. Прерывание такой беременности чаще всего встречается на 3-5-м месяце. Возможно донашивание беременности. Клиническая картина во время прерывания беременности в рудиментарном роге матки отличается от прерывания трубной и других форм внематочной беременности очень сильным кровотечением. Двусторонняя трубная беременность по своей патологоанатомической и клинической картиной существенно не отличается от обычной односторонней трубной беременности. Во время операции по поводу трубной беременности с одной стороны от врача требуется повышенное внимание к придатков другой стороны.

принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III-V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности , устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге - Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а - при интерстициальной беременности и б - при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

  • рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
  • более частое использование методов для лечения бесплодия;
  • более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

  • воспалительный процесс в придатках ();
  • операции на трубах;
  • внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

  • применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
  • экстракорпоральное оплодотворение;
  • задержка овуляции;
  • трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

  • трубный аборт;
  • разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

Окончание. Начало в №45 от 24.11.10

Настоящее.

Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности

«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)

Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».

Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».

Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.

«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)

Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».

Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:

1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.

2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.

3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.

4. Диагностические признаки:

— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);

— плодовместилище имеет широкое основание;

— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);

— полная подвижность матки;

— свободные и безболезненные своды влагалища.

5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.

Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.

Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).

В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.

«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)

После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.

Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.

Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.

Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия.Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.

Макропрепарат: маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 1, п. 3)

Наблюдение 3. Г. , поступила с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: « Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест — положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.

Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.

Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.

Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4).

Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.

Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).

Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 — без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. УЗИ(cito) — тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки неоднородная структура 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. Клинический диагноз: острый живот, подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения: еще раз подтверждена трудность диагностики интерстициальной беременности до операции и смертельная ее опасность из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва.

Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.

Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.

Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.

«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)

Диагностика . Известно, что диагноз «беременность» ставится на основании выявления 3-х групп признаков: это сомнительные, вероятные, и достоверные. Термины говорят сами за себя. В недалеком прошлом окончательный диагноз ставился лишь на поздних сроках при выявлении достоверных признаков. Их всего 4: обнаружение частей плода, его шевеления, выслушивание сердцебиения и выявление скелета плода. Сегодня выявление этих признаков с помощью УЗИ стало возможным в ранние сроки беременности. А.Н.Стрижаков и соавт. в книге «Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике»(М., 1990, стр.14-19) указывают, что сердцебиение эмбриона можно увидеть на сроке 3-4 недель беременности, а чуть позже — части плодика и его движения. По их мнению, на сроке «5-6 недель от первого дня последней менструации» с достоверностью можно ставить диагноз беременность. Поэтому алгоритм диагностических действий врача заметно конкретизировался: задержка менструации — положительный ХГЧ-тест — осмотр врача, предварительный диагноз —УЗИ—окончательный диагноз, выбор лечебных мероприятий. Ультразвуковое исследование в данном алгоритме приобретает особое значение, так как кроме подтверждения диагноза позволяет врачу узнать локализацию плодного яйца. Памятуя это можно в плановом порядке выявить любую внематочную локализацию, в том числе и в интерстициальном отделе маточной трубы. Как показал вышеприведенный анализ наблюдений, такое возможно при содружественном обследовании пациентки клиницистом и узистом. Попутно отметим, что большинство женщин поступили в стационар по поводу искусственного прерывания беременности. Считаем также необходимым предупредить читателя о возможной ошибке диагностики беременности из-за особой картины при некротических и ремаляционных изменениях в небольших фиброматозных узлах.

Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).

К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)

Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.

С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.

Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.

Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.

Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).

Хотя в большинстве случаев бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% - яичниковая, 1,3% - брюшинная, менее 0,15% - шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.

Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.

Интерстициальная беременность . Интерстициальная часть фаллопиевой трубы - ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.

Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ : пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.

Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.

Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.

В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.

В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.

Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности , можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.

Яичниковая беременность . Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.

Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.



Рекомендуем почитать