Мониторинг состояния плода в родах. Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Мониторинг плода – важный процесс, с помощью которого можно выявить отклонения в развитии ребенка. Он проводится на основании традиционных и инновационных методов. Периодические обследования являются гарантом успешного протекания беременности. Если будущая мама хочет родить здорового малыша, она должна посещать клинику и выполнять рекомендации врачей.

Какие методы мониторинга плода существуют? Рассмотрим этот момент подробней.

Аускультация

Это физический способ диагностики, используемый на протяжении многих лет. Под ним подразумевается выслушивание сердцебиения плода. Для проведения аускультации применяется стетоскоп. Инструмент прикладывается к животу беременной женщины, лежащей на кушетке.

Сердцебиение определяется, начиная с 20 недели. По мере роста плода сердечные ритмы прослушиваются четче. В ходе обследования специалист находит точку наилучшего выслушивания тонов. Он определяет ритмичность и характер сокращений сердца. Если тона ясные и чистые, все нормально. Глухость тонов свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии.

Аускультация – простой и доступный метод. Это преимущество, благодаря которому такой способ выслушивания сердцебиения плода используется до наших дней. Но у него имеется и существенный недостаток: трудность в локализации звуков.

Фонокардиография плода

Это устаревшая методика, с помощью которой оценивается общее состояние сердца. Она была распространена в прошлом веке. Для записи фонокардиограммы использовались специальные датчики, преобразующие вибрации в сигналы. Исследование характеризовалось абсолютной безопасностью, но о высокой точности говорить не приходилось. Сегодня фонокардиография плода не применяется, поскольку ее вытеснили современные методики. К примеру, фетальный мониторинг плода.

Допплерография

Это разновидность ультразвукового исследования. С его помощью определяется состояние сердечной деятельности ребенка и оценивается проходимость сосудов пуповины. Такой метод диагностики дает весомые результаты. Квалифицированный специалист определяет наличие гипоксии, обнаруживает обвитие плода пуповиной и выявляет отклонения в работе плаценты.

Для проведения исследования не нужна предварительная подготовка. Большинство аппаратов УЗИ оснащены функцией допплерографа. Процедура абсолютно безболезненна. Она проводится на протяжении 15 минут. Исследование назначают женщинам, находящимся на третьем семестре беременности.

Точность выявления нарушений с помощью допплерографии составляет 70%. Отсутствие проблем в конкретный период времени не исключает развитие осложнений на поздних сроках.

Амниоскопия

Это визуальный метод, с помощью которого исследуются околоплодные воды. Он проводится в нескольких случаях: перенашивание беременности, подозрение на внутриутробную гибель ребенка и затяжные роды, при которых плодный пузырь не лопнул.

Амниоскопия осуществляется на сроке беременности, превышающем 36 недель. В ходе исследования врач оценивает количество и цвет околоплодных вод. Также определяется наличие посторонних примесей. Полученные результаты направляются акушеру-гинекологу.

Мониторинг плода с помощью амниоскопа позволяет выявить серьезные нарушения. Для проведения исследования нужна предварительная подготовка. Амниоскопия осуществляется с согласия женщины, проинформированной о возможных осложнениях. Вероятность выкидыша или начала преждевременных родов после проведения исследования составляет 0,5%.

Эхокардиография

Это ультразвуковое исследование плода, при котором пристальное внимание уделяется сердцу. Исследование назначается между 18-28 неделями беременности. Эхокардиография – комплексная методика, при которой применяется одномерное УЗИ и режим Допплера. С его помощью определяется строение сердца и крупных сосудов.

Эхокардиография плода проводится по показаниям. К их числу относится наличие сахарного диабета у женщины, возраст (старше 38 лет), внутриутробная задержка роста ребенка. Важны и другие критерии: перенесение инфекционных заболеваний, злоупотребление алкоголем, а также рождение детей, у которых имеются проблемы с сердцем.

Эхокардиография – безопасный способ исследования сердца. Он не доставляет дискомфортных ощущений. Врач получает исчерпывающую информацию о работе сердца. Существенных недостатков у такой методики нет.

УЗИ

Это распространенный способ диагностики при беременности. Мониторинг плода осуществляется с помощью современного оборудования. Количество плановых ультразвуковых исследований не превышает пяти раз. Впервые женщина приходит в медицинское учреждение для определения беременности. Последующие УЗИ проводятся с разными целями:

• 11-13 недель – оценивается развитие плода и состояние плаценты
• 19-21 неделя – определяются размеры плода и пол ребенка, оценивается состояние амниотической жидкости
• 32-34 недели – определяется вес ребенка и состояние пуповины. Также оценивается соизмеримость размеров головы малыша и родовых путей
• УЗИ перед родами – выявляются возможные осложнения

В медицинских учреждениях проводятся трансабдоминальные и трансвагинальные обследования. В первом случае датчик размещается на животе. Во втором случае применяется специальное устройство, которое вводится внутрь.

УЗИ – безболезненный метод мониторинга плода. К числу его преимуществ относится информативность, высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости в предварительной подготовке. Ультразвуковые исследования используются на протяжении 40 лет. За это время не было выявлено неблагоприятных воздействий на развитие плода. По такой причине методика успешно применяется в клиниках. Но развитие не стоит на месте. На смену традиционным методам приходят инновационные решения.

Электронный мониторинг плода

Это передовая методика, с помощью которой определяются серьезные осложнения: церебральный паралич, внутриутробная смерть, нарушения в работе сердца. Фетальный мониторинг проводится следующим образом: роженице, лежащей на спине, на живот накладываются ремни с датчиками. Одно устройство регистрирует сердцебиение плода, а второе – длительность и интенсивность сокращений матки. Датчики подключаются к монитору.

В некоторых случаях (к примеру, серьезная опасность для плода) применяется внутреннее обследование. Его суть такова: электрод вводится через шейку матки и располагается на головке младенца. При таком обследовании врач получает точные данные, необходимые для оценки текущей ситуации. Внутренний мониторинг используется после разрыва плодных оболочек. Также должна быть раскрыта шейка матки (минимум на 1 см).

Внешний электронный мониторинг длится около получаса. В клиниках применяются инновационные устройства. К примеру, это могут быть фетальные мониторы Avalon . Это технологичное оборудование, обладающее наилучшими характеристиками. Оно отличается функциональностью, длительным сроком службы, простотой в применении.

Фетальный мониторинг – передовая технология, используемая в медицинских учреждениях, оснащенных по последнему слову техники. Поэтому нужно подробней рассмотреть ее особенности и преимущества.

Фетальный мониторинг плода – передовое решение

Кардиотокография – методика, под которой подразумевается комплексная диагностика состояния плода и организма беременной женщины. При проведении исследований используются фетальные мониторы, разработанные на основании передовых технологий. С их помощью определяются жизненно важные показатели, от которых зависит нормальное развитие ребенка.

Кардиотокография успешно применяется на протяжении длительного периода. Это методика, ключевым предназначением которой является ранняя диагностика нарушений жизнедеятельности плода. Исследования проводятся два раза (в третьем семестре). В некоторых случаях рекомендуется дополнительное обследование. К ним относится:

• переношенная беременность
• неожиданное снижение двигательной активности ребенка
• подозрение на наличие врожденных пороков
• многоплодная беременность
• преждевременное старение плаценты

В сложных случаях фетальные мониторы используются непосредственно перед родами. Исследования помогают врачу определиться с тактикой ведения будущих родов. Квалифицированные специалисты решают, что делать дальше: проводить стимуляцию, делать экстренное кесарево сечение или ждать усиления родовой деятельности. При родах кардиотокография дает полную информацию о том, как ребенок переносит нагрузку. Поэтому фетальные мониторы выполняют важную функцию.

Кардиотокография – уникальная методика, с помощью которой снижается перинатальная заболеваемость и смертность в два раза. При проведении обследований применяются усовершенствованные аппараты, выявляющие риски и возможные осложнения. КТГ проводится в том положении, которое беременной женщине наиболее удобно. Полученные результаты расшифровывают опытные специалисты. При отсутствии отклонений частота сердцебиений составляет 110-160 ударов за одну минуту. При шевелении плода показатели изменяются – 130-190 ударов.

При оценивании результатов используется специальная система:

• 9-10 баллов – удовлетворительное состояние
• 6-8 баллов – гипоксия плода
• менее пяти баллов – выраженное кислородное голодание

Кардиотокография – процедура, помогающая оценить состояние плода и определить тонус матки. При диагностике анализируется важная информация: количество сердечных сокращений за минуту, изменение ритма в определенный период времени, увеличение количества сокращений при движении малыша в утробе матери.

Фетальный мониторинг – исследование, для которого характерны многочисленные преимущества:

• безболезненность – датчики накладываются на живот. Женщина не ощущает дискомфорт
• не требуется специальная подготовка
• безопасность – фетальный мониторинг плода не вызывает осложнений
• информативность – во время диагностики определяются важные параметры, необходимые для успешного ведения беременности. В процессе исследования сердцебиения врач оценивает состояние плода и при наличии отклонений правильно планирует дальнейшие действия

Фетальные мониторы - устройства, соответствующие строгим стандартам качества. Брендовые производители предлагают усовершенствованные приборы, которые решают поставленные задачи максимально точно. Пристального внимания заслуживают фетальные мониторы от нидерландской компании Philips.

Медицинское оборудование от торговой марки Philips пользуется спросом во многих странах. Фетальные мониторы Avalon обеспечивают высокоточное измерение необходимых параметров. Устройства отличаются легкостью использования, поскольку они оснащаются цветными сенсорными экранами. Оборудование комплектуется мягкими на ощупь датчиками, удобными в применении.

Фетальные мониторы от нидерландской компании – умные устройства, собирающие всю важную информацию. С их помощью врачи измеряют частоту сердцебиения у плода и внутриматочное давление, а также определяют двигательную активность малыша. Системы анализируют параметры даже у нескольких плодов. Это значимое преимущество, благодаря которому устройства находят широкое применение в медицинских учреждениях.

Оборудование от ведущего бренда идеально подходит для использования в амбулаторных и стационарных условиях, во время беременности и родов. Устройства эксплуатируются длительное время и прекрасно справляются со своими функциями!

Протекающих в физиологических условиях, ребенок испытывает большое физическое напряжение на грани компенсаторных возможностей организма. Поэтому проблема оценки состояния плода в родах всегда стояла перед акушерами. Известно, что в ответ на физическую нагрузку, стресс, болезнь у человека изменяется частота сердечных сокращений. По ней можно судить о том, как организм справляется с неблагоприятными внешними воздействиями. Для оценки сердцебиения плода издавна проводилась аускультация - выслушивание сердечных тонов плода. Аускультация производится с помощью акушерского стетоскопа – деревянной трубочки, которую врач приставляет к животу женщины, и с помощью нее слушает, как бьется сердце плода.

В настоящее время оценка сердцебиения плода автоматизирована, за счет метода кардиотокографии.

Кардиотокография (КТГ) – это синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений с помощью монитора с ультразвуковым датчиком. Метод основан на эффекте Допплера: датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца плода и вновь воспринимается датчиком. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент исследования.

Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в виде графика на бумажной ленте. интервал времени между отдельными сокращениями преобразуется в запись частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) в данный момент времени в виде непрерывной кривой на бумажной ленте (тахограмме). При учащении ЧСС кривая идёт вверх, а при некотором замедлении - вниз.

Вторая кривая (гистерограмма) отражает изменение силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки) во время схватки. Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода с помощью специального пульта, нажатием клавиши которого беременная указывает на ощущаемые движения плода .

Мониторинг посредством КТГ на сегодняшний день является основным методом диагностики нарушений состояния ребенка в родах. Преимуществами КТГ являются простота и доступность исследования, получение информации в момент исследования непосредственно у постели роженицы, возможность оценки состояния плода непрерывно и в динамике, документальное свидетельство о состоянии плода и характере родовой деятельности в виде графика.

Во время нормальных родов компенсаторных возможностей организма плода достаточно для преодоления трудностей. Это достигается за счет стрессового увеличения активности всех органов и систем плода, особым строением фетального (плодового) гемоглобина, который лучше, чем гемоглобин взрослых, захватывает и удерживает кислород. При неблагоприятно протекающей беременности и патологических родах возможности этих компенсаторных механизмов ограничены. Если этот резерв исчерпан, то нарушается снабжение кислородом тканей плода (гипоксия).

Гипоксия плода - это не самостоятельное заболевание, а следствие различных патологических процессов в организме плода из-за недостаточного снабжения кислородом. Гипоксия бывает хронической (возникающей еще в период беременности) и острой (возникшей непосредственно). Хроническая гипоксия плода возникает на фоне плацентарной недостаточности , заболеваний матери (анемии, пороки сердца), пороков развития плода. Острая гипоксия возникает вследствие преждевременных родов, слабости родовой деятельности (длительных родов), неправильного положения плода в матке, при узком тазе .

Кислородная недостаточность приводит к нарушению работы организма, изменению обменных процессов, снижает адаптационные возможности новорожденного. Тяжелая гипоксия сопровождается ишемией (участками с дефицитом кровотока) и некрозами (участками разрушения тканей) в различных органах, что приводит к необратимым последствиям. И, прежде всего, страдает нервная система, как наиболее чувствительная к повреждающему действию гипоксии.

Степень повреждающего воздействия гипоксии зависит от длительности кислородного дефицита. Экспериментально установлено, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин. не вызывает поражения центральной нервной системы. При гипоксии, продолжительностью 7-15 мин. часто развиваются функциональные поражения головного мозга. У новорожденных это проявляется поведенческими и функциональными нарушениями. При длительной гипоксии плод может погибнуть, а у выживших новорожденных развиваются тяжелые поражения нервной системы.

В настоящее время кардиомониторами оборудованы все родильные дома России. Возможность интенсивного наблюдения за сердечной деятельностью ребёнка значительно расширила способности диагностики, позволила оперативно выявлять показания к проведению лечения в период беременности и в родах, а также необходимости экстренного родоразрешения при ухудшении состояния плода.

Как проводят исследование?

Для записи КТГ роженицу укладывают в положение на левом боку или на спине. Следует помнить, что положение лежа на спине может приводить к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорты беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. В настоящее время существуют приборы, позволяющие вести дистанционную запись КТГ в любом положении роженицы. На живот роженице с помощью резиновых лент или специальных пластырей прикрепляются 2 датчика. Один датчик (регистрирует сердцебиение плода) крепится к месту, где лучше всего прослушивается сердцебиение, второй – на дно матки, он регистрирует силу и продолжительность схваток. Оба связаны с монитором, который записывает результаты измерений (непрямая КТГ).

Норма или патология?

ЧСС плода в родах зависит от многих факторов: срока беременности, активности родовой деятельности, движений плода , продвижения плода по родовому каналу, состояния маточно-плацентарного кровотока и самочувствия плода.

При КТГ оцениваются:
1. Средний показатель ЧСС, которая сохраняется без изменений на протяжении 10-ти минут и долее. Нормальной считают базальную ЧСС в диапазоне от 110 до 160 ударов/мин.
2. Изменения сердечного ритма во времени и в ответ на схватку или движения плода (наличие учащения сердечного ритма и замедления сердечного ритма). Учащение же ЧСС больше 160 уд/мин (с продолжительностью не менее десяти минут) определяется как тахикардия . Умеренная тахикардия (до 200 уд/минуту) в ответ на схватку - это хороший признак, именно так здоровый плод реагирует на сокращение матки и на собственное движение. ЧСС более 180 уд/мин в течение длительного (более 10 минут) времени является признаком гипоксии или нарушения сердечной проводимости у плода. При частоте сердцебиений плода более 220 уд/мин возникает сердечная недостаточность . Замедление ЧСС менее чем 110 ударов/мин - это брадикардия . В родах брадикардия часто сопровождает гипоксию плода, хотя и может встречаться в норме в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе снижения температуры тела роженицы, применения некоторых медикаментов, длительное сдавление головки плода при прохождении узкой части родового канала.

Неблагоприятным диагностическим признаком также является монотонный ритм ЧСС плода.

Следует понимать, что заключение по расшифровке записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую дополнительную информацию наряду с другими методами исследования. Учитывая большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний, интерпретация полученной записи бывает затруднена.

Так, в ряде случаев возможно относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия головкой плода. Это явление также будет отражаться на характере записи КТГ, как бы придавая ей патологический характер, хотя, на самом деле, плод и не страдает. И, наоборот, при длительно протекающей гипоксии КТГ бывает нормальной, т.к. в качестве защитной реакции у плода может снижаться потребляемость кислорода тканями. При этом КТГ становится патологической только в случаю декомпенсации гипоксии и повышается устойчивость к гипоксии. Запись КТГ при этом будет нормальной.

При отклонении параметров от нормы, возможно проведение дополнительных тестов с использованием различных медикаментов. В норме в ответ на тест у плода происходит изменение ЧСС. Наибольшее распространение из них получили атропиновый и окситоциновый тесты.

В основе теста с атропином лежит способность данного препарата блокировать парасимпатическую нервную систему, вызывать тахикардию плода. Считается, что наступление этой реакции возможно при нормальной проницаемости плаценты и хорошем состоянии плода. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

Окситоциновый (контрактильный стрессовый) тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки. Установлено, что маточные сокращения приводят к уменьшению кровотока в плаценте, на который здоровый плод не реагирует или реагирует умеренным учащением сердечных сокращений. В то же время, при снижении компенсаторных возможностей у плода в ответ на тест наблюдается снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия). Если возникает необходимость в медикаментозной стимуляции родов, то чаще всего применяется окситоцин. Реакция плода на индуцированные окситоцином схватки и оценивается в рамках этого теста.

Что делают при тревожной оценке состояния плода?

На основании полученных клинических данных в комплексе с результатами всех исследований, проведенных накануне или во время родов, врач оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов. Если результаты не соответствуют норме, врач может попытаться улучшить состояние плода, не прибегая к экстренному родоразрешению. Для этого необходимо выявить возможную причину нарушения и определить возможные сроки окончания родов . Для определения возможной продолжительности родов необходимо провести влагалищное исследование, при котором определяют степень раскрытия шейки матки и местонахождение головки плода.

Для восстановления нормального маточно-плацентарного кровотока иногда достаточно простых способов, таких как изменение положения роженицы со спины на бок или правильного дыхания во время схватки. К улучшению также может привести вдыхание кислорода, при этом повышается концентрация кислорода и в крови плода.

При применении родостимуляции окситоцином – уменьшают скорость поступления лекарства или прекращают стимуляцию. При проведении эпидуральной анестезии назначают дополнительное внутривенное введение жидкости для поддержания артериального давления (при эпидуральной анестезии артериальное давление снижается, тем самым замедляется поступление кислорода ко всем органам и системам, в том числе плаценте).

В большинстве случаев удается избежать операции и закончить роды естественным путем, но в некоторых случаях ситуация требует срочного извлечения ребенка. В первом и начале второго периода родов производится экстренная операция кесарева сечения.

Если плод начал страдать во втором периоде (во время потуг) для скорейшего окончания родов часто применяют рассечение промежности (эпизиотомию). Также для ускорения извлечения ребенка может быть произведена вакуум-экстракция плода или применены акушерские щипцы.

Использование КТГ в родах достоверно снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. От своевременности оказания помощи в родах во многом зависит физическое и нервно-психическое развитие, здоровье, обучаемость и степень адаптации ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка	Базальный ритм	Вариабельность	Децелерации	Акцелерации
Нормальная КТГ	110-160 уд/мин	6-25 уд/мин	Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек	есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения	100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин	3-5 уд/мин	Появление редких поздних децелераций Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.	нет
Патологическая КТГ - требующая принятия немедленного решения (Дистресс плода)	Более 180 уд/мин, Менее100 уд\мин	2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом) Синусоидальный ритм	Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи) Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные) Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин	Нет, не является определяющим признаком

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

| AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Во время беременности могут возникнуть как легкие, так и очень тяжелые осложнения. Но наличие таких аппаратов, как электронный фетальный монитор (EFM), может помочь предупредить о развитии таких осложнений как церебральный паралич (нарушение развития головного мозга, вызывающее впоследствии физические недостатки) и судороги у новорожденных. Действительно ли эти аппараты помогают? Последние статистические данные говорят о том, что безоговорочное доверие результатам мониторинга привело к увеличению необоснованных выполнений кесарева сечения при родах.

Давайте выясним, что же представляет собой этот аппарат

Чаще всего электронный мониторинг сердечного ритма плода проводится в третьем триместре беременности или во время родов для предотвращения осложнений. Аппараты EFM позволяют предупредить о таких осложнениях как: -

• Судороги (гипертонус мышц),
• Церебральный паралич,
• Внутриутробная смерть.

Электронный мониторинг состояния сердца плода во время беременности

Контроль частоты сердечных сокращений плода проводится как через брюшную стенку, так и вагинально. Для этого существуют отдельные датчики различной формы. Вагинальный контроль проводится только при подозрении на патологию.

Частота сердечных сокращений у плода во время беременности в норме:

• На пятой неделе – от 80 до 103 ударов в минуту.
• На шестой неделе – от 103 до 126 уд/мин.
• На седьмой неделе – от 126 до 149 уд/мин.
• На восьмой неделе - от 149 до 172 уд/мин.
• На девятой неделе – от 155 до 195 уд/мин.

Во время планового осмотра акушер сможет сразу заметить патологические изменения ритма.

Разновидности проверок

Частота сердечных сокращений плода проверяется в двух вариантах:

• В состоянии покоя: Этот вариант контроля проводится во время свободного движения плода, и помогает определить количество околоплодных вод в настоящее время.
• Во время схваток: Проверяется частота сердечных сокращений в период схватки, и помогает определить, сможет ли плод пройти самостоятельно родовые пути.

Правила проведения мониторинга сердца плода

ЧСС плода проверяется с помощью стетоскопа или аппарата для мониторинга. Датчики аппарата устанавливаются в верхней части живота с помощью специального крепления. Они отражают ультразвуковые волны, показывающие точное количество ударов сердца в минуту.
Помимо ритма сердца плода эти мониторы следят за частотой схваток. Это помогает определить проходят ли они нормально. Во время родов фетальные мониторы контролируют следующие показатели:

• Частоту схваток,
• Продолжительность схваток,
• Интенсивность схваток,
• Интервал между схватками,
• Состояние плода между схватками

Распространение аппаратов электронного мониторинга сегодня настолько широко, что большинство больниц США и всего мира используют их при каждых родах. Несмотря на то, что возросло количество необоснованных операций по кесареву сечению, помощь этих аппаратов в предотвращении осложнений во время родов несомненна.

Аускультация

1. а) 120-160 уд/мин, при головных предлежаниях;

б) 120-170 уд/мин. при тазовых предлежаниях;

в) звучность (ясные, глухие);

г) ритм правильный-одинаковое число ударов за каждые 15 сек в течение 1 минуты, аритмичный);

д) выравнивание после схватки или после потуги не позже 20 сек.

2. Настораживающее состояние: прослушивание "дующих" шумов пуповины.

3. Гипоксия легкая

- при головных предлежаниях:

а) брадикардия до 100 уд/мин.;

б) тахикардия не более 180 уд/мин.

- при тазовых предлежаниях:

а) брадикардия до 100 уд/мин;

б) тахикардия не более 190 уд/мин

4. Тяжелая гипоксия

- при головных предлежаниях:

а) брадикардия ниже 100 уд/мин.;

- при тазовых предлежаниях:

а) брадикардия ниже 100 уд/мин;

б) тахикардия более 190 уд/мин.

Фетальный мониторинг

В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в антенатальный период.

В первом периоде родов (период раскрытия шейки матки) при физиологическом течении существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10-30 уд/мин.

О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд/мин.) или тахикардии (170-180 уд/мин.; при тазовом предлежании плода - до 190 уд/мин.), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличениe амплитуды ранних децелерации (dip I) и смещение их пика до 100 уд/мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10-15 уд/мин. (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТГ. Ранние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

Рис. 2. КТГ. Поздние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100-90 уд/мин., тахикардия (более 190 уд/мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных U-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61-80 уд/мин.

Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженным. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд/мин.) или снижение БЧСС до 100 уд/мин.; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip I) со снижением кривой ЧСС до 100-80 уд/мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельных децелераций (dip III) до 85-75 уд/мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода.

Начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд/мин. или снижение ее до 90 уд/мин. При потугах появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд/мин и флюктуацией ЧСС на основании децелераций или вариабельных децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии относится появление на КТГ брадикардии менее 90 уд/мин. при головном и менее 80 уд/мин. при тазовом предлежании плода, тахикардии до 200 уд/мин. В ответ на потуги появляются длительные поздние и-образные децелерации (dip II) с амплитудой 50-60 уд/мин. и более или W-образные децелерации с амплитудой до 80 уд/мин, и более вне схватки.

Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд/мин. (монотонный, «немой» тип (КТГ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.

Для динамического наблюдения за изменениями КТГ W. Fisher и соавторы предложили систему оценки степени страдания плода, которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах (табл 1).

Таблица 1

Оценка по Шкале Фишер В. М. с соавт., (1976)

8-10 баллов - отсутствие изменений;

5-7 баллов - начальные, признаки гипоксии;

4 и менее баллов - начальные признаки гипоксии с метаболическими нарушениями.

Основные характеристики	ЧСС	Баллы
		0	1	3
Базальная Вариабельность Временные	Уровень в 1 минуту Амплитуда осцилляций Частота осцилляций в 1 минуту Учащение (асцелерации) Урежение (децелерации)	Параметры Менее 100, более 180, выраженная брадикардия или тахикардия Менее 5 или синусоидальная менее 2 или синусоидальная Абсолютное отсутствие (даже при шевелении плода) Поздние (dip II) средние (от 15 до 45 уд в 1 мин) и значительные (более 15 уд/мин) или вариабельные	100-120 или 160-180 (умеренная брадикардия и тахикардия) От 5 до 10 или более 30 4 акцелерации в 20 мин (менее 15 уд. в 1 мин или отсутствие спонтанных акцелераций) Поздние (dip II) слабые (до 15 уд. в 1 мин), вариабельные или ранние (dip I)	120-100 4 акцелерации в 20 мин (более 15 уд. в 1 мин) в связи с движениями плода Отсутствуют или спонтанные короткие (dip 0)

В осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогностические значение доцелерации можно определить по шкале М. Tonrnaire и С. Sureau (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическое значение децелерации ЧСС в родах (M. Tournaire и C. Sureau, 1978)

КОС крови плода на предлежащей части

• рН 7,24 - удовлетворительное состояние;
• рH 7,20 - субкомпенсированный ацидоз (внутриутробная гипоксия средней степени тяжести);
• менее 7,20 - декомпенсированный ацидоз (тяжелая внутри утробная гипоксия).

Под ред. К.В. Воронина