Советы родным и близким. Психологическая помощь больным с двигательными нарушениями после инсульта и их родственникам

Постинсультные депрессии (ПД) встречаются с высокой частотой (по обобщенной оценке Hackett et al. она составляет примерно 33%), оказывают негативное влияние на процесс реабилитации, качество жизни, соматическое здоровье больных, способствуют манифестации сопутствующих психических заболеваний, прежде всего тревожных расстройств, и увеличивают смертность больных в течение последующих лет.

Несмотря на всю важность своевременного выявления и лечения ПД, эти состояния часто остаются нераспознанными, и лишь в 10% случаев выявленной ПД назначается адекватное лечение. По мнению ряда авторов, проблема лечения депрессий при инсультах и других неврологических заболеваниях остается одной из наименее исследованных тем .

Данная статья ставит перед собой задачу обозначить основные патогенетические предпосылки терапии ПД и сделать краткий обзор существующих методов лечения этих состояний.

Патогенетические предпосылки адекватной терапии постинсультных депрессий

Первые гипотезы, объясняющие развитие депрессий после инсульта, учитывали различные социопсихологические факторы. Наиболее часто ПД считали психогенной реакцией на возникающий после инсульта физический недостаток. Большое влияние психологических аспектов было отмечено во многих последних исследованиях. Так, было выявлено, что риск развития ПД коррелирует не столько с тяжестью инсульта, сколько с тяжестью функциональных ограничений (тяжестью психотравмирующей ситуации), которые он накладывает . Кроме того, отмечено, что благоприятная обстановка вокруг больного в остром периоде инсульта (раннее начало реабилитационных мероприятий) снижает частоту депрессий .

Другой популярной гипотезой является органическое происхождение ПД. Наиболее популярна точка зрения, что очаг инсульта, повреждая определенные структуры мозга, приводит к изменению функционирования нейромедиаторных систем. Согласно этой теории, разрушение аксональных проекций нейронов, содержащих биогенные амины, приводит к прекращению синтеза нейротрансмиттеров . Наиболее распространена серотониновая гипотеза, и именно она подтверждена данными позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) : у больных с поражением левого полушария в неповрежденном полушарии происходило повышенное связывание лиганда NMSP ( -метилспиперона) с серотониновыми рецепторами 2-го типа. В последнее время все большее обоснование получает иммунно-биохимическая гипотеза, согласно которой инсульт вызывает повышенную выработку провоспалительных цитокинов, которые ингибируют индоламин-2,3-диоксигеназу (участвующую преимущественно в синтезе серотонина), тем самым тормозя синтез нейромедиаторов . Считается, что на развитие ПД могут влиять оба фактора: и психогенный, и биологический, хотя не исключено, что существуют состояния преимущественно психогенные или преимущественно органические.

Исходя из изложенных положений, в ведении больных ПД можно отметить следующие принципы:

В терапии ПД показали эффективность различные средства и методы: антидепрессанты, психостимуляторы, электросудорожная терапия (особенно при лекарственной непереносимости и тяжелой, рефрактерной к лечению депрессии), транскраниальная магнитная стимуляция, групповая поведенческая и межличностная психотерапия.

Наиболее патогенетически оправданным является назначение антидепрессантов (особенно серотонинергических). Кроме того, известно, что назначение антидепрессантов:

способствует обратному развитию неврологического дефицита (флуоксетин и нортриптилин — , тразодон — ),
улучшает восстановление когнитивных функций (Ципралекс — , нортриптилин и флуоксетин — ),
снижает смертность больных в последующие годы (нортриптилин и флуоксетин — ).

Благоприятное влияние антидепрессантов на мозговые функции, по-видимому, вызвано тем, что они стимулируют выработку мозговых нейротрофических факторов, способствующих регенерации мозговой ткани и усилению нейрональной пластичности. Наиболее явно этот эффект выражен у Ципралекса, который после 12 недель использования значимо усиливает выработку иРНК мозгового нейротрофического фактора (BDNF, англ. brain-derived neurotrophic factor) .

В связи с большой распространенностью депрессивных расстройств и недостаточностью ресурсов психиатрической помощи в настоящее время принято, что первый антидепрессант больному может назначить врач любого профиля . Тем не менее, существуют показания к экстренному вызову специалиста. К ним относится наличие у больного биполярного расстройства, тяжелая депрессия с заторможенностью и/или бредом, суицидальные мысли и тенденции.

При выборе антидепрессанта нужно учитывать:

Хорошую переносимость. Особо важно влияние антидепрессанта на состояние сердечно-сосудистой системы, влияние на международное нормализованное отношение (МНО). Важно избегать назначения препаратов с выраженными холинолитическими свойствами (амитриптилин, имипрамин).
Достаточную эффективность.
Клиническую картину депрессии. Тревожную депрессию предпочтительно лечить препаратами с седирующими свойствами (миртазапин, миансерин, тразодон и др.), ПД с преобладанием апатии — активирующими антидепрессантами (моклобемид, нортриптилин, флуоксетин и др.). Препараты сбалансированного действия (Ципралекс, пароксетин, венлафаксин и др.) подходят для лечения и тех, и других состояний.
Наличие сопутствующих психических расстройств (чаще всего тревожно-фобических). Осложнение ПД фобиями требует назначения антидепрессантов с противофобическим механизмом действия (пароксетин, сертралин, Ципралекс).

Для того чтобы определить, назначение каких препаратов для терапии ПД является наиболее оптимальным, проводились многочисленные исследования. По результатам одного из последних и наиболее крупных исследований , наиболее эффективными препаратами оказались миртазапин и Ципралекс, а лучше всего переносились Ципралекс и сертралин (см. рис.). Эти данные дают серьезное основание утверждать, что препаратом выбора для первого курса антидепрессивной терапии у больных с ПД может стать Ципралекс.

Прием антидепрессанта должен длиться не менее 6 месяцев (в случаях сохранения субсиндромальных депрессивных проявлений, наличии рекуррентного депрессивного расстройства лечение может быть более длительным), с постепенной отменой.

В настоящее время очевидно, что адекватное лечение психических расстройств (прежде всего, депрессий) является залогом успеха реабилитации больных, перенесших инсульт. Именно современные стандарты лечения больных с инсультом включают назначение антидепрессантов. Это одно из нововведений, которое позволяет неврологам добиваться более качественного восстановления утраченных функций и более высокого качества жизни у этой категории пациентов.

Литература

Hackett M. L, Yapa C., Parag V. Anderson CS Frequency of Depression After Stroke: A Systematic Review of Observational Studies // Stroke. 2005; 36; 1330-1340.
Kanner A. M. Depression in Neurological Disorders. Lundbeck Institute, 2005.
Landreville P., Desrosiers J., Vincent C., Verreault R., Boudreault V. BRAD Group. The role of activity restriction in poststroke depressive symptoms // Rehabil Psychol. 2009, Aug; 54 (3): 315-322.
Sorbello D., Dewey H. M., Churilov L., Thrift A. G., Collier J. M., Donnan G. Bernhardt J. Very early mobilisation and complications in the first 3 months after stroke: further results from phase II of A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) // Cerebrovasc Dis. 2009; 28 (4): 378-383.
Robinson R. G. The clinical neuropsychiatry of stroke. Cognitive, behavioral and emotional disorders following vascular brain injury // Second edition. 2006, p. 238.
Mayberg H. S., Robinson R. G., Wong D. F. PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression // Am J Psychiatry. 1988, 145: 937-943.
Pascoe M. C., Crewther S. G., Carey L. M., Crewther D. P. Inflammation and depression: why poststroke depression may be the norm and not the exception.
Wang Q., Tang X. N., Yenari M. A. The imflammatory resonce in stroke // J Neuroimmunology. 2007, 184 (1-2), 53-68.
Mikami K., Jorge R. E., Adams H. P. Jr., Davis P. H., Leira E. C., Jang M., Robinson R. G. Effect of Antidepressants on the Course of Disability Following Stroke // Am J Geriatr Psychiatry. 2011.
Raffaele R., Rampello L., Vecchio I., Tornali C., Malaguarnera M. Trazodone therapy of the post-stroke depression // Arch Gerontol Geriatr. 1996; 22 Suppl 1: 217-220.
Jorge R. E., Acion L., Moser D., Adams H. P., Robinson R. G. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke Arch Gen Psychiatry. 2010; 67 (2): 187-196.
Narushima K., Paradiso S., Moser D. J., Jorge R., Robinson R. G. Effect of antidepressant therapy on executive function after stroke // Br J Psychiatry. 2007, Mar; 90: 260-265.
Jorge R. E., Robinson R. G., Arndt S., Starkstein S. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants // Am J Psychiatry. 2003, Oct; 160 (10): 1823-1829.
Cattaneo A., Bocchio-Chiavetto L., Zanardini R., Milanesi E., Placentino A., Gennarelli M. Reduced peripheral brain-derived neurotrophic factor mRNA levels are normalized by antidepressant treatment // Int J Neuropsychopharmacol. 2010, Feb; 13 (1): 103-108.
Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G., Geddes J. R., Julian P. T., Higgin J. P. T., Churchil R., Watanabe N., Nakagawa A., Omori I. M., McGuire H., Tansella M., Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis // Lancet. 2009; 373: 746-758.

Г. Е. Иванова*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Савина**, кандидат медицинских наук
Е. А. Петрова*, кандидат медицинских наук, доцент

* НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России,
** ФГБУ НЦПЗ РАМН, Москва

1 В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог, дефектолог (логопед), кинезитерапевт (врач и инструктор ЛФК), эрготерапевт, психолог, психиатр (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 236 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом»).

2 В большинстве фармакологических исследований лечение начиналось с 14 суток инсульта. Безопасность более раннего назначения антидепрессантов (особенно в острейшем периоде) не исследовалась.

3 При отсутствии какого-либо эффекта от лечения препаратом в стандартной дозе в течение 4 недель пациент должен быть направлен к психиатру.

Более половины жителей России (53%) погибают из-за болезней сердечно-сосудистой системы: это больше, чем от всех других причин, вместе взятых. Принято считать, что речь идет преимущественно об инфарктах миокарда, но это неверно: в 2 из 5 случаях виновником смерти становится «сосудистая катастрофа» мозга. Согласно статистике каждые 1,5 минут в России у кого-то происходит инсульт.

Коварство инсульта - не только в смертоносности. До 80% выживших после острой закупорки мозговой артерии или кровоизлияния в мозг становятся инвалидами, а треть из них нуждаются в постоянном уходе. Серьезной проблемой в России является реабилитация больных, переживших инсульт: лишь каждый пятый проходит восстановительное лечение, направленное на возвращение к полноценной жизни.

Между тем своевременная психологическая реабилитация по программе, разработанной в соответствии с рекомендациями экспертов в области восстановительной терапии, позволяет добиться значительного улучшения самочувствия больного, а также уберечь его от смерти из-за осложнений инсульта.

Данные научных исследований показывают, что каждый второй пациент, переживший приступ, умирает в течение года после него, но лечение вне дома, в специализированном центре, снижает вероятность трагического исхода вдвое.

Что такое инсульт

Мозг, без сомнения, самый важный орган человеческого тела, и ему нужно активное питание и кровоснабжение. Даже такое явление, как обморок, «придумано» природой для того чтобы обеспечить приток кислорода к голове - в горизонтальном положении.

Сосуды мозга, как и сосуды всего организма, с возрастом изнашиваются: это может быть обусловлено атеросклерозом - появлением холестериновых бляшек, сужающих просвет артерий, - или гипертонической болезнью. Если патологический процесс развивается медленно, то он приводит к постепенному ухудшению работы нервной системы: поэтому у многих пожилых людей развивается сосудистая деменция, при которой отмечается ухудшение памяти, внимания, интеллекта, изменения в характере и так далее.

Если же в определенных обстоятельствах сосуд в мозге закупоривается, сдавливается или разрывается, то происходит острое нарушение мозгового кровообращения. Это состояние требует неотложной медицинской помощи, которая направлена на устранение последствий приступа и может спасти жизнь пациенту или уменьшить степень повреждения нервной системы.

Помочь в домашних условиях человеку, у которого случился инсульт, к сожалению, невозможно. Поэтому так важно распознать признаки этого состояния и как можно скорее доставить больного в специализированный стационар.

Типы инсультов

В зависимости от механизма нарушения кровообращения выделяют два основных типа инсульта:

Ишемический инсульт . Развивается, когда просвет сосуда закупоривается атеросклеротической бляшкой, тромбом (сгустком крови), пузырьком воздуха и так далее. Еще одной возможной причиной ишемического инсульта является резкое падение артериального давления, при котором кровь не поступает к определенному участку мозга. Инсульты такого типа диагностируются у 80% больных.
Геморрагический инсульт . Обычно развивается вследствие резкого скачка артериального давления, который приводит к разрыву мозгового сосуда с последующим кровоизлиянием в мягкие ткани головного мозга или пространство между его наружными оболочками. По статистике геморрагический инсульт чаще заканчивается смертью больного: он требует экстренной хирургической помощи, направленной на удаление гематомы, сдавливающей мозг.

Что такое микроинсульт?

В некоторых случаях нарушение кровообращения в мозге носит краткосрочный характер и проходит самостоятельно в течение суток после первых симптомов инсульта. Врачи называют это состояние транзиторной ишемической атакой (ТИА), но среди обывателей популярен термин «микроинсульт».

Несмотря на то, что он не угрожает жизни больного и в большинстве случаев не влечет за собой серьезных последствий для здоровья, микроинсульт требует обязательного обследования у невролога, лечения и реабилитации: у 10% больных в ближайшие 90 дней после ТИА развивается «полноценный» инсульт.

Как правило, приступ нарушения мозгового кровообращения начинается с жалоб человека на остро возникшую боль в голове. Важно знать основные симптомы инсульта, которые врачи для удобства объединили в аббревиатуру УДАР:

У (улыбка) : попросите человека, у которого вы подозреваете инсульт, улыбнуться. Если при этом уголок губы с одной стороны остается опущенным (или все лицо словно перекосило), то это признак инсульта.
Д: движения больного становятся асимметричными - он не может поднять обе руки или синхронно согнуть ноги, одна конечность отстает или не слушается вовсе. Также человек при инсульте часто теряет равновесие и падает на землю.
А: артикуляция (способность выговаривать слова) у больного затруднена, язык заплетается как у пьяного, иногда он не способен произнести самую простую фразу, путает слоги, заикается или мычит.
Р: решение нужно принять незамедлительно - если имеет место хотя бы один из перечисленных выше признаков, необходимо позвонить в скорую помощь и вызвать реанимационную бригаду. Счет идет на минуты.

Последствия инсультов

Из-за тяжелого поражения мозга или задержки с оказанием медицинской помощи умирает каждый третий человек, у которого случился инсульт. Последствия перенесенного приступа для тех, кто остался в живых, зависят от нескольких факторов. Наиболее значимые из них - объем повреждения нервной системы, отдел мозга, в котором случился инсульт, своевременность и качество лечения.

К примеру, если без кислорода остался стволовой центр мозга, отвечающий за жизненно важные функции - дыхание, сердцебиение, терморегуляцию и другие - то жизнь больного будет висеть на волоске.

В некоторых других ситуациях функции пораженных зон берут на себя другие нервные центры, благодаря чему возможно со временем компенсировать все нарушения и вернуться к полноценной жизни.

Возможно ли полное восстановление после инсульта

Несмотря на научный прогресс последних десятилетий в медицине по-прежнему много белых пятен. И в первую очередь это распространяется на нейрофизиологию. Опытные врачи, которые занимаются лечением больных после инсультов, избегают точных прогнозов: в мировой практике есть множество случаев, когда пациенты с признаками тяжелого повреждения мозга полностью восстанавливали свое здоровье. Вместе с тем, увы, нередки и противоположные истории - когда незначительное на первый взгляд нарушение нервных функций оборачивалось инвалидностью, и даже дорогостоящие лекарства и процедуры не оказывали выраженного эффекта на состояние больного.

Тем не менее медики отмечают, что дисциплинированность больных и их родственников, а также оптимистичный настрой позволяют достичь ощутимых результатов в восстановлении после инсульта - вне зависимости от диагноза и данных статистики. Желание обрести самостоятельность и восстановить утраченные функции, будь то способность к речи, сила и чувствительность в ногах и руках, зрение, твердая походка без костылей и тросточки порой творит чудеса. Но также крайне желательно обеспечить больному необходимую организационную и медицинскую поддержку, направленную на профилактику повторных приступов и предотвращение возможных осложнений и травм. Так, важно, чтобы реабилитация проходила в комфортной и доброжелательной обстановке, а родственники или медицинские работники следили за соблюдением врачебных назначений, посещением процедур, контролировали выполнение физических упражнений.

Значимую роль в восстановлении после инсульта врачи отводят психологической поддержке больного: нередко люди, пережившие приступ, ощущают себя подавленными из-за утраты привычных способностей.

Это отмечается как у пожилых, так и у молодых пациентов, и родные не всегда способны правильным образом поддержать человека, вернув ему интерес к жизни и мотивацию для победы над болезнью. Опытный психолог не просто сумеет подобрать нужные слова, но и подскажет эффективные практические способы по преодолению депрессии.

Сколько времени занимает восстановление после инсульта

Эксперты сходятся во мнении, что оптимальным является раннее начало мероприятий по реабилитации, продолжительность которых должна составлять от нескольких недель до года. Большая часть обратимо утраченных функций, как правило, возвращается к больному в течение первых месяцев после приступа, после первого полугодия прогресс восстановления значительно замедляется, но не останавливается. Известны случаи, когда отдельные навыки - например речь, слух или чувствительность парализованных конечностей - возвращались к пациенту спустя несколько лет после инсульта. Чтобы повысить шансы на подобный исход, необходимо продолжать оздоровительные процедуры даже после окончания реабилитации, а также время от времени проходить курсы поддерживающей терапии.

Методы реабилитации

Постинсультную реабилитацию подразделяют на четыре основных направления:

Восстановление двигательной системы . Включает в себя разнообразные методики, направленные на борьбу с параличами. Сюда относятся массаж, кинезиотерапия, лечебная физкультура, восстановление навыка ходьбы, физиотерапия и эрготерапия - восстановление навыков, необходимых в повседневной жизни.
Восстановление речи и памяти . В рамках данного направления с больным работает логопед (со специализацией по афазиологии), который при помощи специальных упражнений возвращает пациенту способность внятно разговаривать.
Восстановление тазовых функций . Поскольку у некоторых больных после инсульта наблюдаются недержание мочи и проблемы со стулом, врач-реабилитолог назначает лекарства и физиотерапевтические процедуры, позволяющие частично или полностью восстановить работу мочеполовой системы и кишечника.
Психологическое восстановление подразумевает консультации с психологом, а также мероприятия, направленные на социализацию пациента. Людям, перенесшим инсульт, - особенно в пожилом возрасте - важно не оставаться в одиночестве, общаться с окружающими, иметь хобби. Поэтому нередко курсы лечения в реабилитационных центрах включают и культурно-досуговую программу.

Преимущества прохождения курса психологической реабилитации в «Трех сестрах»

Восстановление после инсульта в современных реабилитационных центрах - это наиболее передовой метод помощи, который по эффективности значительно превосходит «домашнее» лечение. Ведь родные пациента, даже искренне желая ему помочь, чаще всего не являются специалистами по восстановительной терапии и зачастую сами нуждаются в обучении навыкам ухода за человеком с ограниченными возможностями.

«Три сестры» - один из лучших центров реабилитации в России, где доброжелательный коллектив квалифицированных медиков день за днем помогает десяткам и сотням пациентов оправиться после травм, операций, инсультов и хронических заболеваний. Клиника расположена в экологически чистом месте в подмосковном сосновом лесу и оборудована для круглосуточного пребывания пациентов любой степени тяжести. Врачи, работающие в «Трех сестрах», являются авторами эксклюзивных методик по реабилитации, основанных на многолетнем опыте работы с пациентами, а также практикуют наиболее эффективные по данным мирового медицинского сообщества подходы к восстановительному лечению - такие как Бобат-терапия, метод Экзарта, метод PNF и другие.

Пациенты «Трех сестер» могут проходить курсы психологической реабилитации, не расставаясь с родственниками - для этого в центре предусмотрены условия для совместного пребывания. К услугам больных: ресторан, спортивный зал, доступ в Интернет и благоустроенная территория для прогулок.

«Три сестры» - это реабилитация не только с пользой, но и с комфортом.

Ермакова Н.Г.

Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского Государственного Педагогического университета им. А.И.Герцена

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА И ИХ РОДСТВЕННИКАМ

Аннотация

Психологическая помощь больным после инсульта направлена на формирование позитивной лечебной и жизненной перспективы. Проанализированы результаты использования индивидуальной психологической коррекции у 84 больных с последствиями инсульта в условиях стационарной реабилитации. По завершении коррекции отмечается улучшение настроения больных, повышение самооценки, приверженности к лечению. С родственниками больных проводилось семейное консультирование, направленное на оптимизацию отношений с больными.

Ключевые слова : клиническая (медицинская) психология, реабилитация, инсульт, психологическая коррекция, семейное консультирование.

Ermakova N.G.

PhD in Psychology, Associate professor of the Chair of Klinical Psychology and Psyhological Care, Herzen State Pedagogical University of Russia

PSYCHOLOGICAL CARE OF PATIENTS WITH MOVEMENT DISORDERS AFTER STROKE AND THEIR FAMILIES

Abstract

Psychological care of patients after a stroke is aimed at the formation of a positive medical and life perspective. The results of using the individual correction in 84 patients with stroke in a stationary rehabilitation were analyzed. Upon completion of psychological correction program marked improvement in patients with mood, self-esteem, boost adherence to treatment. With relatives of patients was conducted family counseling aimed at о ptimisation relationships with patients.

Keywords : clinical (medical) psychology, rehabilitation, stroke, psychological correction, family counseling.

Введение . В последние десятилетия отмечается увеличение числа сосудистых заболеваний головного мозга, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию больных с последствиями инсульта, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество и к посильному труду .Длительный процесс реабилитации больных с последствиями инсульта, нарушение двигательных и когнитивных функций в значительной мере влияют на эмоциональное состояние больного, негативно влияют на его самооценку, на прогноз лечебной и жизненной перспективы, приводят к депрессивным, ипохондрическим реакциям на болезнь. Апатичность, неуверенность в будущем снижает приверженность больного к лечению и активность в мероприятиях восстановительного лечения, что делает необходимым включение психологической помощи в процесс реабилитации больных после инсульта.

В реабилитации постинсультных больных осуществляется принцип единства биологических и психосоциальных методов лечения(Кадыков А.С.). В процессе лечения применяются биологические методы реабилитации (лекарственная терапия, ЛФК, физиотерапия, бальнеотерапия, эрготерапия), направленные на восстановление нарушенных двигательных функций и самообслуживания. К психосоциальным методам относятся: логопедическая помощь, социальная работа, трудотерапия, психологическая помощь. Они направлены на восстановление нарушенных высших психических функций, на коррекцию отношений личности, на психологическую и социальную адаптацию больного. Следует отметить, что в последние годы психосоциальным методам воздействия на больного после инсульта уделяется мало внимания в научных исследованиях. В то время, как особенности личности больного играют большую роль в формировании отношения к лечению, к болезни, к самому себе; влияют на адаптацию к социуму после заболевания . Благоприятный семейный климат также способствует активизации больного в восстановлении нарушенных функций (Кадыков А.С.и др.2008). .

Семья представляет собой систему взаимосвязанных ролей, отношения между которыми определяются, с одной стороны, социально-культурными нормами, а с другой индивидуальными свойствами личностей. Семья и внутрисемейные отношения могут служить не только тонким индикатором наступающих изменений личности, но и быть одним из показателей социальной адаптации в обществе. Велика роль семьи и как ближайшей социальной среды на пути возвращения больного в жизнь, и как важнейшего социотерапевтического фактора, воздействующего на личность больного .В ряде случаев стремление к доминированию у здоровых супругов и других родственников, низкий уровень самоконтроля и конформности, отсутствие у них терпимого отношения к патологическим реакциям больного человека может привести к психологическому конфликту в семье и социальной декомпенсации больных, к ухудшению у них клинического состояния. С другой стороны окружение чрезмерной опекой, отстранение больного после инсульта от всякой домашней деятельности, способствуют развитию у него пассивного отношения к лечению, и препятствует восстановлению самообслуживания, формированию ответственности больного за восстановление нарушенных функций. .

Большое значение на этапе ресоциализации, приобретает работа с родственниками больных, коррекции внутрисемейных отношений (Кабанов М. М. , 1998; Демиденко Т. Д. . 1989, 2004).

Следует отметить, что для родственников внезапная тяжелая болезнь близких с трудно преодолимыми последствиями является стрессом. Реабилитация больного сопровождается моральными и физическими нагрузками родственников и финансовыми затратами, длительным нервно-психическим напряжением, нередко приводит к психосоматическим расстройствам. В связи с чем, большое значение имеет психологическая помощь родственникам больного.

Как отмечают ряд авторов(Кадыков А.С. и др.2007), важно обучить родственников правилам ухода за больными, а также научить врачей проведению школ для родственников больных(Скворцова В.И.,2008;); рекомендовать специальную литературу санитарно-просветительного характера . Архипов В. В. , Прокудин В. И. , 2005;пишут о деятельности психотерапевтической службы на этапе ранней реабилитации больных с последствиями инсульта в стационаре. При невозможности контакта с больными после инсульта на этом этапе (до 60 % больных с речевыми и когнитивными нарушениями), они осуществляли рациональную психотерапию по отношению к родственникам больным и социально значимым людям, осуществляющими уход за больными. Авторы проводили беседы с родственниками, семинары выходного дня, где обучали родственников простейшим приемам ухода за больными, отвечали на вопросы родственников; помещали на стендах информацию для родственников по уходу, отвечали на их вопросы, для того чтобы они смогли грамотно осуществлять уход за больными в домашних условиях.

Работа с родственниками направлена на регуляцию взаимоотношений в семье, коррекцию гиперопеки, на обучение терпимому отношению к больному. Целью исследования явилось изучение динамики самоотношения больных в процессе психологической помощи и выявления наиболее важных мишений воздействия в работе с родственниками в процессе семейного консультирования.

Программа исследования.

Нами наблюдались 84 больных;-55 мужчин, 29 женщин; в возрасте от40-49 лет-13; от50до 59-32 больных; от60-до 70 -39больных. Длительность заболевания от 2до 6 месяцев наблюдалась у 36 больных; от 7 до 12 месяцев у 26; от 1 года до 3-х лет у 22 больных. Первый инсульт наблюдался у 59 больных, повторный у 25. Локализация очага поражения в бассейнах артерий левого полушария наблюдалась у 40 больных; правого полушария у 27, в ветребро-базилярном бассейне у 17 больных. Ишемический инсульт отмечался у 72 больных; геморрагический у 12 больных. Двигательные нарушения в виде гемипареза легкой степени были у 11; средней тяжести у 40 больных, выраженные двигательные нарушения у 24; вестибулярные нарушения у 9 больных. Речевые нарушения наблюдались у 45 больных: из них афазия у 32, дизартрия у 13.Инвалидность 1 группы у 20 больных; 2 группы у 64 больных.В исследование не включались больные с давностью инсульта меньше 2 месяцев и с остаточными проявлениями сенсорной афазией.С больными проводилось клиническое интервью до и после психологической коррекции; оценка самообслуживания по шкале Бартела(БеловаА.Н.), качество жизни(Логунов К.В.), шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (Рубинштейн С.Я.). Проводилось сравнение средних значений показателей с применением критерия Стьюдента ,при обработке результатов применялась программа Статистика 6.0.Больные получали комплексное восстановительное лечение в условиях стационарной реабилитации городской больницы №40,Санкт-Петербурга.

В лечение входили биологические методы(лекарственная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия); и психосоциальные методы (логопедическая,психологическая помощь).У всех больных было получено информированное согласие на проведение психодиагностики и психологической помощи. Психологическая помощь была направлена на формирование приверженности к лечению, отношений сотрудничества с персоналом, позитивного самоотношения. Применялась индивидуальная психологическая коррекция1-2 раза в неделю, в течение 30 минут в условиях кабинета; и занятия в малой группе(5-6)человек 1-2 раза в неделю, в процессе которых проводилась арттерапия и музыкотерапия.

Нами наблюдались 84 родственника больных. Среди родственников были преимущественно женщины в возрасте от 25 до 65 лет-64человека разного семейного статуса:из них матери-3; жены-42, дочери-14, сестра и другие родственники-5, Среди родственников мужчин наблюдались 20 человек; от 42-до 67лет,из них мужья-17,сын-2, отец 1. С родственниками больных; применялось информирование и семейное консультирование (ДемиденкоТ.Д.,ЕрмаковаН.Г.); (ЭйдемиллерЭ.Г.); (Архипов В.В., Прокудин В.И.). Родственникам предоставлялась информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния; реакциях личности на заболевание, информация о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного и локализации очага поражения; о целях и задачах психологической реабилитации на разных этапах. Информирование проводилось индивидуально и в виде настенной печати (санлистков для больных и для родственников).Семейное консультирование было направлено на улучшение возможностей взаимодействия родственников с больным. Социальная поддержка больных со стороны родственников имела важное значение в укреплении позитивного самоотношения больных после инсульта.

Результаты и их интерпретация .

Больные наблюдались в условиях стационарной реабилитации и характеризовались трудностями в принятие своей болезни, её последствий, своего участия в лечении; недоверием к лечению; трудностью формирования отношений сотрудничества с персоналом. В этой группе были больные преимущественно с астено-депрессивными и астено-ипохондрическими реакциями на болезнь.

Таблица 1 – Сравнение показателей больных (n=84) до и после коррекции с помощью критерия Стьюдента (M ± σ)

Показатель	Период коррекции		p* <
Показатель	До	После	p* <
Шкала самообслуживания Бартела	79,7 ± 3,8	85,0 ± 3,5	0,05
Качество жизни	2,2 ± 0,5	2,7 ± 0,2	–
Шкала самооценки Дембо–Рубинштейн:
Здоровье	31,4 ± 4,3	42,6 ± 3,7	0,05
Настроение	31,3 ± 3,4	47,1 ± 3,2	0,05
Самообслуживание	48,2 ± 4,2	66,1 ± 3,8	0,01
Участие в лечении	46,8 ± 3,3	63,3 ± 3,5	0,01

После проведения комплексного восстановительного лечения с применением индивидуальной и групповой психологической коррекции отмечается улучшение самообслуживания(шкала Бартела). Средний балл по шкале самообслуживания Бартела до коррекции 79,7 после -85,0-частичная зависимость. Отмечается значимое повышение самооценки самообслуживания и участия в лечении, что свидетельствует о большей включенности больного в процесс лечения.

Наблюдалось также повышение самооценки настроения и здоровья,что связано с осознанием больными возможности восстановления нарушенных функций, появлением надежды и веры в выздоровление. В тоже время в процессе реабилитации происходило осознание больными длительного процесса восстановления нарушенных функций, необходимости самостоятельного ежедневного многократного повторения упражнений лечебной физкультуры, требующих воли, терпения, и усердия и это обстоятельство приводило к тому, что самооценки здоровья и настроения повысились не намного.

С родственниками больных проводилось информирование и семейное консультирование. Нередко инициаторами обращения к психологу были родственники больных, обеспокоенные их эмоциональным состоянием, неверием в выздоровление, апатичностью, нежеланием участвовать в лечебных мероприятиях. В ряде случаев родственники интересовались возможностью восстановления нарушенных функций (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) больных; а также возможным их участием в сопровождении процесса восстановления.

При работе с родственниками нами выделены типы отношений родственников к своим подопечным:

1.Эмпатичный, сопереживающий. Наблюдалась забота и уход в сочетание с эмпатией и теплом в отношениях-29 (34,5 %) человек с разными семейными ролями: мать,отец,сестры,жены,мужья,дочери.Отношения взаимопонимания и сочувствия сложились до заболевания и сохранялись после заболевания

2.Побуждающий, нравоучающий. Наблюдалась забота, уход и наставничество.-21 (25%). Побуждение больного родственниками не сочеталось с сочувствием и сопереживанием и носило характер долженствования и нравоучения.(«Вот будешь сам заниматься, будешь ходить»; «Нечего лениться, давай разрабатывай руку»).Со слов родственников этой подгруппы больных до заболевания они не выполняли назначений врача-терапевта (прием гипотензивных средств, соблюдение гипохолестериновой диеты); часть больных злоупотребляли алкоголем, курением. Часто родственники(жены,мужья,дети) считали, что больные сами виноваты в своем заболевании.

3.Организующий,формальный: Родственники ограничивались организацией лечения, не проявляя эмоциональной поддержки и сопереживания-26 (30,9%). Семейные роли: дети, мужья, жены. Они организовывали и оплачивали лечение: работу сиделки, лекарства, ортопедические средства (судно, прикроватный туалет, трость и др.) и считали,что на этом их миссия исчерпана. Защитное дистанцирование родственников этой подгруппы связано со сложными отношениями с больным до его заболевания (доминантными, деспотичными чертами характера больных; капризностью, своенравностью).(«С мамой трудно спорить, она все сделает так, как хочет сама»).Неготовность родственников изменять сложившиеся отношения. 4.Безучастный,попустительствующий:Наблюдался частичный уход и забота. Родственники сами являлись источниками проблем (злоупотребление алкоголем)-4(4,7%), как правило мужчины (отец,муж).С трудом выполняли просьбы больных (привести документы, одежду, продукты, лекарства).

5.Растерянный, инфантильный: недостаточное понимание тяжести болезни заболевших родственников и необходимости помощи им по уходу;- 4(4,7%).Родственники больных – взрослые дети, проживающие отдельно от родителей в своих семьях. Они недостаточно понимали, что настало время отдавать долги своим родным по уходу и заботе.

Больше вопросов к психологу было у родственников 1 и 2 группы, по оптимизации взаимодействия с больными, об особенностях восстановления психических функций. Им давались рекомендации по взаимодействию с больными, восстановлению когнитивных функций в домашних условиях. Родственникам 1 и 2 группы рекомендовалось также делегировать часть нагрузки по уходу в домашних условиях и другим членам семьи и знакомым больных, как профилактика психосоматических расстройств ухаживающих родственников. С 3 подгруппой родственников психологическая коррекция была направлена на усиление сопереживания и поддержки по отношению к больным и по возможности большего личного участия в общении с больным или подключения к попечительству кого-либо из родственников (внуков, племянников).С 4 и 5 подгруппой родственников проводилась беседа о необходимости помощи больным в осуществлении самообслуживания; необходимости организации ухода и заботы. Обсуждалась возможность прикрепления социального работника к больному в домашних условиях после выписки из стационара. Нередко взрослые дети больных не до конца понимали всю тяжесть заболевания их родственников и пребывали в растерянности. Они нуждались в помощи по организации ухода за больными.

Выводы.

Длительный процесс реабилитации больных с последствиями инсульта, нарушение двигательных и когнитивных функций в значительной мере влияют на эмоциональное состояние больного, негативно влияют на его самооценку, на прогноз лечебной и жизненной перспективы, что делает необходимым включение психологической помощи в процесс реабилитации больных после инсульта.

Психологическая помощь направлена на коррекцию отношений личности к самому себе, к болезни, к лечению, к социуму, ориентирована на психологическую и социальную адаптацию больного.

После проведения комплексного восстановительного лечения с применением индивидуальной и малогрупповой психологической коррекции отмечается значимое повышение самооценки самообслуживания и участия в лечении, что свидетельствует о большей включенности больного в процесс лечения. Наблюдалось повышение самооценки настроения и здоровья, что связано с осознанием больными возможности восстановления нарушенных функций.

Отношения родственников к больным базировались на отношениях, сложившихся до заболевания: либо отношения взаимодействия и взаимопомощи; либо отношения соподчинения и зависимости. При работе с родственниками нами выделены различные типы отношений родственников к своим больным,выявлены мишени воздействия в процессе семейного консультирования. В зависимости от типа отношений проводилось информирование и семейное консультирование родственников больных.

Литература

Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике.М.:Гэотар-Медиа,2004.-240с.
Архипов В.В., Прокудин В.И. Методологические основы ранней психосоциальной реабилитации в неврологической клинике у больных, перенесших инсульт. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Приложение Инсульт, вып. 14, 2005, С.35-42.
Балунов О.А., Демиденко Т.Д., Янковская Е.М., Алемасова А.Ю., Ермакова Н.Г., Коцюбинская Ю.В. Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт. Метод.реком.-СПб.:2000.-31с
. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации. – М. : Антидор, 2002. – 440 с.
Белянская Е.Н., Краснова Л.В. Инсульт. Как жить дальше?.М.:Изд-воЭксмо,2005.-192с.
Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. Н.Новгород: Изд-во НГМА,2004.-420с.
ГусевЕ.И.,Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях.-.-М.:МЕДпресс-информ,2013.-176с.
Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):С.4–12
Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии.Л.:Медицина,1989.-208с.
Демиденко Т.Д.,Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.:Фолиант,2004.-304с.
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998,255c
.Кадыков А.С.,Манвелов Л.С.,Шахпаранова Н.В.Шаг за шагом после инсульта. (Пособие для пациентов и их родственников) М.: Товарищество научных изданий КМК,авторская академия. 2007, – 122с.
Кадыков А.С.,Черникова Л.А.,Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.:Медпресс-информ,2008.-560с.
. Клочихина О.А., Стаховская Л.В. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально-популяционных регистров 2009–2012 гг. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 63–70.
Курпатов В.А.Психотерапия в соматической клинике.//В кн.: Психосоматические расстройства в практике терапевта. Руководство для врачей.(под ред. В.И.Симоненкова). СПб.:Спецлит,2008.С.250-278.
Логунов К.В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. – СПб. : СПбМАПО, 1999. – 26 с.
Парфенов В.А.,Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
Попп А.Д.,ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.:Гэотар-Медиа,2014.-688с.
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методы патопсихологии и опыт их применения в клинике.--М.:изд-во института психотерапии,2010.-384с.
Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии – СПб.: Речь, 2007 – 350с.
Скворцова В.И.(ред).Школа здоровья. Жизнь после инсульта.Руководство для врачей.М.ГЭОТАР-Медиа,2008,208с.
Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В.. Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2005.- 336с.
Янковская Е.М.Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт. Автореферат дисс. канд. психол. наук, СПб.: 2008, 25с.
Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
S.,Smith D.S. Changes in family functioning for stroke rehabilitation patients and their families // International Journal of Rehabilitation Research.- 1999.-V.22.-P.171-179.
Palmer, S.; Glass, T. A. Family Function and Stroke Recovery: A Review.//Rehabilitation Psychology, Vol 48(4), Nov 2003, 255-265.

References

Aleksandrovskij YU.A.Psihicheskie rasstrojstva v obshchemeditsinskoj praktike. Moskva:Gehotar-Media,2004.240p. (In Russ.)
Arkhipov V.V., Prokudin V.I. Metodologicheskie osnovy rannei psikhosotsial’noi reabilitatsii v nevrologicheskoi klinike u bol’nykh, perenesshikh insul’t.[ Methodological bases of early psychosocial rehabilitation in neurological clinic in patients with stroke.//Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, Prilozhenie Insul’t./[ Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova,Suppl.stroke], vyp. 14, 2005, p.35-42.
Balunov O.A., Demidenko T.D., Yankovskaya E.M., Alemasova A.Yu., Ermakova N.G., Kotsyubinskaya Yu.V. Rol’ semeinykh vzaimootnoshenii v reabilitatsii bol’nykh , perenesshikh insul’t. Metod.rekom .- Sankt-Peterburg,.,2000,-31p(In Russ.)
Belova A.N., Shchepetova O.N. Shkaly, testy, oprosniki v meditsinskoi reabilitatsii . Moskva:Antidor, 2002. 440 p. (In Russ.)
Belyanskaya E.N., Krasnova L.V. Insul’t. Kak zhit’ dal’she?.[ Stroke. How to live ?.]. Moskva:Eksmo,2005.192p. (In Russ.).
Grigor’eva V.N. Psikhosomaticheskie aspekty neiroreabilitatsii. Khronicheskie boli .Nizhnii Novgorod:Izd-voNGMA, 2004. 420 p. (In Russ.)
Gusev E.I, Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh . Moskva:MEDpress-inform, 2013. 176 p. (In Russ.)
Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponyatiya, mekhanizmy formirovaniya i metody optimizatsii[ Therapeutic cooperation (compliance): maintenance of concept, mechanisms of formation and methods of optimization ]//. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika. 2014;(2):p.4–12
Demidenko T.D.Reabilitatsiya pri tserebrovaskulyarnoi patologii.[ Rehabilitation in cerebrovascular disease]Leningrad.,Meditsina,1989.208p.(In Russ.)
Demidenko T.D., Ermakova N.G. Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [ Basics of the rehabilitation of neurological patients]. Sankt-Peterburg:Foliant, 2004. 304 p. (In Russ.)
Kabanov M.M. Psikhosotsial’naya reabilitatsiya i sotsial’naya psikhiatriya.[ Psychosocial rehabilitation and social psychiatry].Sankt-Peterburg, 1998,255p. (In Russ.)
.Kadykov A.S.,Manvelov L.S.,Shakhparanova N.V.Shag za shagom posle insul’ta.(Posobie dlya patsientov i ikh rodstvennikov) [ Step by step after stroke.Guide for patients and their families]. Moskva: Tovarishchestvo nauchnykh izdanii KMK,avtorskaya akademiya, 2007, 122p. (In Russ.)
Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol’nykh . Moskva:Medpress-inform, 2008. 560p.(In Russ.)
Klochikhina O.A., Stakhovskaya L.V. Analiz epidemiologicheskikh pokazatelei insul’ta po dannym territorial’no-populyatsionnykh registrov 2009–2012 gg. . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova . 2014. N 6. Pp. 63–70. (In Russ.)
Kurpatov V.A. Psikhoterapiya v somaticheskoi klinike .Psikhosomaticheskie rasstroistva v praktike terapevta . Ed. V.I. Simanenkov. Sankt-Peterburg:Spetslit, 2008. Pp. 250–276. (In Russ.)
Logunov K.V. Otsenka effektivnosti lechebnykh i diagnosticheskikh metodov . Sankt-Peterburg:SPbMAPO, 1999. 26 p. (In Russ.)
Parfenov V.A.Verbitskaya S.V.Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul’ta; mezhdunarodnye rekomendatsii i klinicheskaya praktika // Nevrologicheskij zhurnal/2014,№2,pp.4-11.
Popp A.D.,DehshajeEH.M.Rukovodstvo po nevrologii (per.s angl.) Moskva:Gehotar-Media,2014.-688p. (In Russ.)
Rubinshtejn S.Ya. Ehksperimental’nye metody patopsikhologii i opyt ikh primeneniya v klinike..[ Experimental methods pathopsychology and experience of their use in the clinic];Moskva:Isd-vo Instituta Psihoterapii,2010.384p. (In Russ)
Sidorenko E.V. Metody matematicheskoi obrabotki v psikhologii . Sankt-Peterburg:Rech`, 2007. 350 p. (In Russ.)
Skvortsova V.I.(red).Shkola zdorov’ya.Zhizn’ posle insul’ta.Rukovodstvo dlya vrachei .Moskva:GEOTAR-Media,2008,208p. (In Russ.)
Eidemiller E.G., Dobryakov I.V.. Nikol’skaya I.M. Semeinyi diagnoz i semeinaya psikhoterapiya[ Family diagnosis and family therapy] Sankt-Peterburg: Rech’, 2005. 336p. (In Russ.)
Yankovskaya E.M.Kompleksnyi podkhod k psikhoterapevticheskomu soprovozhdeniyu semei bol’nykh, perenesshikh insul’t. Avtoreferat kand. psikhol. Nauk. Sankt-Peterburg, 2008, 25p. (In Russ.).
Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives// Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)235-248pp/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.: Oxf.Univ.press, 2012.576p.
ClarkM.S.,Smith D.S. Changes in family functioning for stroke rehabilitation patients and their families // International Journal of Rehabilitation Research.- 1999b.-V.22.-P.171-179.
Palmer, S.; Glass, T. A. Family Function and Stroke Recovery: A Review//Rehabilitation Psychology, Vol 48(4), Nov 2003, 255-265.

На мой взгляд эти советы пригодяться для родственников при любом длительном и тяжелом заболевании близкого человека.

Статью увидела здесь:

Родственникам больного, перенесшего инсульт, тоже нужна психологическая помощь.

Инсульт резко меняет жизнь не только больного, но и его домочадцев.

Они переживают случившееся не меньше, а часто даже больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, работой и посещениями больницы.

Затем, после выписки, начинается освоение нелёгкой работы ухода за лежачим больным.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость — и эмоциональная, и физическая, и так называемая “усталость от ответственности”.

Как и сам пациент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги.

А порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной...

Основные правила и приёмы, которые помогут Вам бороться со стрессом и усталостью

1. Если Вы почти на пределе, остановитесь и отдохните.

Этим простым правилом многие, как ни странно, пренебрегают, не давая себе передышки до тех пор, пока усталость буквально не сваливает с ног. Между тем перерывы, перекуры, переменки и выходные значительно повышают эффективность любой деятельности.

2.Обращайтесь за помощью к другим людям.

В том, чтобы попросить помощи в тяжёлой ситуации, нет ничего позорного. Помощь бывает самой разной — соседка или подруга может посидеть с больным, пока Вы отдыхаете, сходить в магазин или аптеку. Кто-то из знакомых или благотворительная организация, возможно, поможет с медикаментами или средствами по уходу за больным.

3. Наконец, Вам тоже может быть нужна консультация психолога.

Попытайтесь найти или организовать “группу поддержки” для людей с похожими проблемами. Иногда бывает очень хорошо просто выговориться. Однако в этом нужно знать меру и не привыкать беспрестанно жаловаться на жизнь всем вокруг.

4. Находите способы отвлечься от тягостных мыслей и повысить себе настроение.

Когда травмирующая ситуация продолжается месяцами, особенно важно умение радоваться мелочам жизни. Учитесь “выключать” поток негативных размышлений. Осознавайте то хорошее, что всегда есть вокруг Вас, — вкус пищи, вид из окна, звуки любимой музыки и радость от того, что очередной трудный день, наконец, завершён... Дарите себе маленькие подарки, выбирайтесь в гости, — это поможет Вам продержаться.

5. Используйте традиционные способы снятия напряжения.

Среди них — пешие прогулки, разнообразные водные процедуры, занятия спортом, йогой и медитацией, точечный массаж, ароматерапия, приём успокаивающих травяных сборов и прослушивание музыки. Многих успокаивает вязание или перебирание чёток. А ещё полезно бывает описать на бумаге или нарисовать свой страх, обиду или усталость (при этом не важно, профессионально Вы это делаете или нет).

6. Применяйте методики самовнушения и аутотренинга.

Сейчас выходит в свет множество изданий, посвящённых таким методикам. Например, уже много лет неизменной популярностью пользуется книга известного психолога Владимира Леви, посвящённая аутотренингу “Искусство быть собой”. Занятия могут отнимать всего несколько минут в день (перед сном и сразу после пробуждения), но эффект Вы почувствуете обязательно.

7. Подберите для себя комплекс витаминов, адаптогенов, общеукрепляющих и иммуностимулирующих пищевых добавок.

К Вашему организму и, в частности, к нервной системе жизнь сейчас предъявляет повышенные требования. Поэтому Вам необходима дополнительная поддержка. В любой аптеке Вы найдёте достаточный ассортимент витаминных и общеукрепляющих средств. Выберите из них наиболее подходящие для себя.

8. Не теряйте оптимизма.

Все методы, перечисленные выше, помогут Вам только в том случае, если Вы сознательно будете настраивать себя на победу.

Конечно, периодически чувства безнадёжности, раздражения и даже неприязни к больному могут охватывать и самого терпеливого человека, и не стоит осуждать себя за них.

Важно только не оставаться в этих состояниях надолго, а упрямо возвращать себя к доброжелательности, терпению, выдержке и оптимизму.