Привычное невынашивание беременности. Невынашивание беременности - Одареева Е.В

Невынашивание - это самопроизвольное прерывание беременности, когда либо происходит выкидыш, либо беременность перестает развиваться (замершая беременность). Это может случиться на любых сроках.

Какие причины приводят к невынашиванию на поздних сроках?

На последних неделях, когда плод почти доношен, его гибель чаще всего связана с повышенной свертываемостью крови у женщины. Бывает невынашивание, связанное со слабостью шейки матки, врачи называют это истмико-цервикальной недостаточностью. В этом случае матка не в силах удержать плод. Это происходит обычно на сроках 20-24 недели и связано с анатомической особенностью женщины или гормональным дисбалансом.

По моему мнению, когда выкидыш происходит на поздних сроках из-за истмико-цервикальной недостаточности, это прямой недосмотр врача. Есть определенные сроки беременности, когда врач обязан смотреть шейку матки у беременной женщины, чтобы вовремя принять меры и уберечь женщину от выкидыша. Начиная с 16 недель беременности, врач должен проводить осмотр шейки у пациентки. Будущие мамы также должны помнить об этом.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

Скачать бесплатное приложение

Загрузить на Google Play

Доступно в App Store

Что становится причиной невынашивания на ранних сроках беременности?

Наиболее частые причины невынашивания на ранних сроках - проблема эндометрия, когда матка не дает шансов плодному яйцу прикрепиться к стенке. Это может быть связано с гормональной недостаточностью, либо с проблемой хронического эндометрита. Факторов развития эндометрита несколько. Это гормональные проблемы, когда у женщины вырабатывается недостаточное количество нужных гормонов, воспалительный процесс, вызванный не диагностированными или не долеченными половыми инфекциями, например, вирусом папилломы человека, а также длительный влагалища (гарднереллез).

Можно ли знать заранее, что возникнут проблемы с вынашиванием беременности?

Да, конечно. Женщина должна г , подходить осознанно к этому важному этапу в жизни. Желательно еще до зачатия пройти обследование у врача. В него включается осмотр, взятие анализов, кольпоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить очаги поражения, определить доброкачественные и злокачественные .

Если женщина не болела , то до беременности лучше сделать прививку. Это вирусное заболевание очень заразное и во время беременности на ранних сроках становится почти 100%-ным показанием для прерывания беременности, так как приводит к тяжелым поражениям плода.

Кто еще попадает в группу риска по невынашиванию?

В группе риска женщины, у которых повышенная свертываемость крови, часто скрытая. Это может проявиться только во время беременности. Если в семье у близких родственников в возрасте до 60 лет были инфаркты, синдром внезапной смерти, значит, вы попадаете в эту группу риска. Если такие случаи были, надо обязательно сдавать кровь на свертываемость до беременности и, начиная с ранних сроков, регулярно проверяться.

Повышенная свертываемость крови хорошо и легко корректируется, и врачи дают хорошие прогнозы по дальнейшей беременности и родам. Главное, серьезно подходить к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, заблаговременно посещать врача и давать ему как можно полную информацию.

На фоне повышенной свертываемости крови у женщины во время беременности, кроме невынашивания, могут возникнуть и другие проблемы: нехватка кислорода у плода, задержка развития и маловесие плода, а также гестоз, нефропатия, преэклампсия и эклампсия беременных. Таких осложнений также можно избежать, если вовремя скорректировать показатели свертываемости крови. Лишний вес или его недостаток тоже являются факторами риска для невынашивания беременности.

Бывают ли какие-то факторы невынашивания, которые нельзя спрогнозировать?

Да, это генетические, случайные повреждения, которые невозможно спрогнозировать. Они бывают очень редко. Еще реже происходит генетическая или иммунологическая несовместимость супругов. Но чаще всего невынашивание вызывается проблемами, которые можно спрогнозировать и предотвратить их последствия. Для этого женщина должна проходить обследования до беременности. Если все учтено, найдена причина, по которой, например, ранее был выкидыш или даже не один, замершая беременность, то прогноз очень хороший, чтобы женщина доносила и родила ребенка.

Мужчине надо проходить обследование наряду с женщиной?

Да, есть мужской фактор невынашивания. Процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки напрямую зависит от того, какой сперматозоид привел к зачатию. Если он был некачественный, то беременность может замереть. Мужчине стоит до зачатия сдать спермограмму. Если у женщины в анамнезе уже есть замершая беременность, то врач обязательно посоветует мужу пройти это обследование. Профилактика невынашивания очень важна.

Как повысить сознательность женщин перед планированием беременности?

Чаще всего заранее обследуются те женщины, у которых уже есть какие-то проблемы со здоровьем или были проблемы именно с вынашиванием беременности. Если проблем не было, то обычно к врачу приходят уже для того, чтобы подтвердить и вести беременность. К сожалению, очень редко, кто сознательно подходит к этому вопросу, готовится к беременности, проходит обследования, даже если ничего не беспокоит.

Обследование на этапе планирования беременности - залог ее благополучного развития

Однако сейчас риски по невынашиванию очень высоки: люди испытывают различные дефициты - витамина D, железа (у многих скрытая железодефицитная анемия), йода и другое. Нехватка йода влияет на функцию щитовидной железы, которая отвечает за выработку гормонов в организме, в том числе и ответственных за благополучную беременность. Когда женщина к нам приходит, мы смотрим, какие дефициты она испытывает, и корректируем их, ведь в организме все взаимосвязано.

Если у женщины были проблемы с вынашиванием - выкидыши, замершие беременности, надо идти в специализированные медицинские учреждения, которые занимаются именно этой проблемой. В женской консультации обычно очень большой поток пациенток, на каждую отводится небольшое количество времени, и хорошо, если врач направит женщину к специалисту на дополнительные обследования.

Если беременность была самопроизвольно прервана, то обычно дается полгода на выяснение причин выкидыша или замершей беременности, прежде чем женщина попробует снова забеременеть. Потеря беременности для женщины - одно из самых страшных несчастий в жизни. Часто женщина может годами безуспешно пытаться выносить ребенка, но так и не выяснить причину. Поэтому лучше сразу обращаться в специализированное учреждение и проходить дополнительные обследования. Невынашиванием занимается гинеколог-эндокринолог или акушер-гинеколог, который делает акцент в работе именно на этой проблематике. У нас в клинике решение проблем невынашивания - основной вид деятельности.

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), выкидышем является «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее». Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20% от общего числа всех выявленных беременностей.

В ранние сроки беременности, в 6-8 недель происходит 40 - 80% от всех самопроизвольных выкидышей. При этом почти половина их этих женщин даже и не предполагала, что у нее была беременность. Соответственно, при увеличении срока беременности частота самопроизвольных прерываний беременности уменьшается. В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша, то ставят диагноз «привычное невынашивание беременности» . Эта патология встречается в среднем с частотой 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и выскабливание матки становится причиной развития в последующем тяжелых воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Невынашивание беременности, как правило, является следствием нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике у 45 - 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности . Эти пациентки составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности .

Причины невынашивания беременности

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов приводящих к невынашиванию беременности и особенности лечебно-диагностических мероприятий в этих ситуациях.

Генетический фактор. Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности составляют около 5% в структуре причин данной патологии. От 40 до 60% выкидышей, которые вообще происходят на ранних сроках беременности обусловлены именно хромосомными аномалиями зародыша. Так, при аутосомной трисомии, которая является наиболее частым типом хромосомной патологии, эмбрион, как правило, отсутствует (анэмбриония) или имеются множественные пороки его развития. Большинство аутосомных трисомий является результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери. К другим хромосомным нарушениям относятся какие, как моносомия Х; триплоидия и тетраплоидия; транслокация; различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая редкая патология. Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий.

Инфекционный фактор. Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы. Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит , структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения. Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности (до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья.

Эндокринный фактор. К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23% случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла; нарушение со стороны надпочечников; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла. Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28% с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов; неполноценная овуляция; патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет. На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия, что в конечном итоге, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.

Гиперандрогения. Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40% женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25 - 30% случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

Аутоиммунный фактор. Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40 - 50%. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона. В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов. Органическая патология половых органов, которая является фактором невынашивании беременности бывает двух видов - врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся: пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенная патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30% выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60%. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и, соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80% при данной патологии, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии . В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5%. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются.

При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.

К другим факторам , которые составляет около 10% среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды (в том числе экологические), воздействие лекарственных препаратов и лучевой терапии, инфекционные и вирусные заболевания во время беременности, заболевания партнера (в том числе нарушение сперматогенеза), половая жизнь во время беременности, тяжелая физическая нагрузка, стресс.

Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Обследования при невынашивании беременности

При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследования выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).

Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков ( гистеросальпингография ) - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью УЗИ оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия .

При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику , бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови .

Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности .

Макаров И.О.

Заболевания женской половой системы.
Невынашивание беременности

Сидельникова В.М.

Д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Одна из важнейших проблем практического акушерства - невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.

Основной вид акушерской патологии - самопроизвольный аборт . Его частота - от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины - генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие «de novo», эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.

Самопроизвольный аборт

Тактика ведения беременных

В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз «анэмбриония», или «неразвивающаяся беременность», врач может поставить до появления ее симптоматики.

Угрожающий аборт

Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.

При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

Измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов - это благоприятный признак
определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
сделать УЗИ
При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.

SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы - иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.

При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, индометацин .

Начавшийся аборт

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим и неполным абортом, ИЦН.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

Кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации
гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона
отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты
предлежание хориона или плаценты
В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и ее характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно провести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери, и поскольку кровь - хорошая питательная среда для микроорганизмов, существует опасность инфицирования.

Лечение

Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Вводить препарат целесообразно внутривенно (в/в) капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или внутримышечно (в/м) по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день.

После остановки кровотечения пациентка должна принимать препарат в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму. Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, магне в6, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан ВОБЭНЗИМ по 3 таблетки 3раза вдень за 40 минут до еды.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу

Характеризуется схваткообразной болью в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, возникают схваткообразная боль в низу живота и кровотечения разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

B связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходима неотложная помощь. При поступлении в стационар пациентке надо срочно сделать анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность.

Важно стабилизировать состояние больной, начав вливание в/в кровезаменителей: физиологический раствор с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

Поскольку этот препарат может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки введение окситоцина прекращают. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в ее полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят, а назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность ) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждает УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое - простагландина F2a, интравагинальное - суппозиториев простагландина Е2.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть различным в зависимости от его причины. В одних случаях сначала сокращается матка, что вызывает отслойку плодного яйца. В других сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

Меры, необходимые при угрозе самопроизвольного аборта

I триместр беременности - наиболее ответственный период, во многом определяющий ее дальнейшее течение. В ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна, не было обследования женщины до беременности и подготовки к ней.

Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, ограничивая сроки их применения. Целесообразнее использовать немедикаментозные виды терапии.

При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.

Установив, что сердцебиение эмбриона есть, надо назначить пациентке комплексное лечение, в том числе

Физический и сексуальный покой
психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы
Проведенное в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН психодиагностическое тестирование позволило выявить у пациенток с привычным невынашиванием тревожно-депрессивный невротический синдром еще до беременности. С ее наступлением их состояние отличается внутренней напряженностью, неуверенностью, тревогой, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дискомфорта.

Патогенетическую основу невротического синдрома составляют различные формы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего является нарушение адаптивного целенаправленного поведения.

Можно предположить, что психосоматическое единство организма способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые в норме обеспечивают успешное развитие беременности.

Основная задача лечения психовегетативного синдрома - снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив ее на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также профилактикой прерывания беременности и устранением болевого синдрома как факторов, усиливающих чувство тревоги.

Если терапия, коррегирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания у данного контингента женщин недостаточно эффективно.

Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН комбинированный препарат магния - магне-В6 стали назначать как базисную терапию практически всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания.

Магне-В6 принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 таблетки на ночь.

Длительность приема - от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки.

Побочных эффектов препарат не вызывает ни у кого. Каких-либо нарушений в развитии плода от применения магниевой терапии также не отмечается.

Опыт назначения магне-В6 в течение 2 лет более чем 200 пациенткам показал такие результаты:

Седативный эффект, уменьшение чувства тревоги, нормализация сна - у 85% беременных
уменьшение боли в низу живота, в пояснице - у 65%
нормализация работы кишечника - у всех пациенток, страдающих запорами
Магне-В6 - эффективное средство лечения угрозы прерывания беременности наряду с этиопатогенетическими методами. Этот препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма и действует как мягкий транквилизатор.

Он показан для широкого применения в акушерской практике, в стационарных и амбулаторных условиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения угрозы преждевременного прерывания беременности, особенно у такого сложного контингента, как женщины с привычным невынашиванием беременности.

Кроме препарата магния, рекомендуется спазмолитическая терапия: дротаверин (но-шпа ) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли - по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.

В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (гинипрал ). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально под контролем данных клинических и лабораторных исследований.

Привычная потеря беременности эндокринного генеза

Причины патологии - неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.

Для диагностики НЛФ многократно определяют ректальную температуру, уровни гормонов на 7-8-й день и 22-23-й день цикла или на 4-й день подъема ректальной температуры.

НЛФ, обусловленную гормональными нарушениями, следует отличать от НЛФ, вызванной хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, поражением рецепторного аппарата эндометрия, нарушением экспрессии гена рецепторов прогестерона, поскольку от этого зависит лечение.

При НЛФ гормонального генеза снижается выработка прогестерона во 2-ю фазу цикла. Полагают, что в этом случае формирование НЛФ обусловлено гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пикалютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.

Подготовка к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ

С этой целью может быть использована циклическая гормональная терапия. Применяют комбинированный двухфазный препарат (фемостон ), содержащий в качестве эстрогенного компонента 2 мг эстрадиола, а гестагенного компонента - 10 мг, дидрогестерона.

Дидрогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, не обладает андрогенной активностью и анаболическим эффектом.

Препарат представлен в виде таблеток оранжевого цвета (они содержат эстрадиол) и таблеток желтого цвета, содержащих дидрогестерон. Первые 14 дней цикла принимают по оранжевой таблетке в день, вторые 14 дней - по желтой. При выраженной НЛФ целесообразно на вторые 14 дней добавить еще 10 мг дидрогесте-рона. Затем врач может повторить курс.

При отсутствии фемостона используют сочетанную гормональную терапию этинилэстрадиолом и прогестероном.

Этинилэстрадиол (микрофолин) - синтетический эстрогеновый препарат назначают с 5-го дня цикла по таблетке (50 мкг) в день.

С 15-го по 18-й день цикла к ней добавляют прогестерон (Дюфастон ) - по 10 мг 2 раза в день.

А с 18-го по 26-й день цикла дают только Дюфастон - по 10 мг 2 раза в день.

Одновременно с гормональными препаратами принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту.

При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ можно подготовить пациентку к беременности с помощью контрацептивных препаратов, таких, как регулон или три-регол , по обычной для них схеме в течение 2 циклов.

После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.

Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, кломифен назначают по 50 мг с 5-го дня цикла раз в день в течение 5 дней.

Побочные эффекты наблюдаются в основном при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редкие жалобы на боль в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все они быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и наступления беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры.

Для диагностики гиперстимуляции яичников (это наиболее тяжелое осложнение лечения) требуются УЗИ и выявление уровня эстрогенов (Е2).

Лечение кломифеном не следует проводить более 3 циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15-й день цикла при хорошем уровне эстрогенов можно назначить в/м инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) по 5-10 тыс. ME. При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе.

Если уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов) во 2-й фазе цикла нормальный, НЛФ скорее всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональные препараты неэффективны. Очень хорошие результаты дает лечение электрофорезом с медью. С 5-го дня цикла проводят 15 процедур. Такой метод применяют 2 цикла подряд.

Можно использовать и электромагнитное поле мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 гц по 30 минут в течение 10 дней в 1-ю фазу менструального цикла. Отмечаются повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Эффективна также иглорефлексотерапия. В комплексной терапии НЛФ можно использовать и гомеопатический препарат дисменорм по таблетке 3 раза в день в непрерывном режиме в течение 3-6 месяцев.

Лечение во время беременности

У большинства женщин с НЛФ даже несмотря на подготовку к беременности она протекает с проблемами, особенно в I триместре при формировании плаценты. Нередко они возникают во II и III триместрах за счет формирования первичной плацентарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, а также инфантилизме матки.

Поэтому с первых же недель необходим контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории пациенток нередко матка отстает в размерах от срока гестации. Гормональное исследование показывает низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, происходит раннее исчезновение желточного мешка.

Для нормального протекания беременности целесообразно вводить поддерживающие дозы ХГЧ - 5 тыс. ME 2 раза в неделю под контролем уровня ХГ, поскольку он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации.

Печальный опыт применения диэтилстильбэстрола показал, что следует очень осторожно относиться к использованию гормональных средств при беременности. Эстрогены в этот период вообще не применяют.

В случае недостаточного эффекта ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день.

Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности - до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) - иммунизации беременной лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA.

Данные, полученные в результате тщательных иммунологических и эндокринологических исследований, длительных наблюдений (более 20 лет) за рожавшими женщинами и их детьми, дают право утверждать, что это чрезвычайно эффективный метод терапии привычного невынашивания I триместра, обусловленного НЛФ, пороками развития матки, ее гипоплазией или хроническим эндометритом.

ЛИТ оказывает эффект на протяжении 4 недель. Затем метод можно повторить. Он стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшая случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

Донор должен быть практически здоров и освидетельствован согласно действующей инструкции (приказ № 364 от 14/IX 2001 г. об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов). Кроме того, проводится анализ крови донора (RW, ВИЧ, HBsAg, HCV), а также биохимический (билирубин, ферменты АЛТ, ACT), и только при отрицательных результатах она может быть использована для получения лимфоцитов.

Выделение лимфоцитов производят двумя способами.

У донора берут 50-100 мл крови. В качестве консерванта используют раствор гепарина в физиологическом растворе из расчета 8-10 ЕД на 1 мл крови. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 1,5-2 часов. После разделения на 2 слоя (верхний - плазма с лимфоцитами и тромбоцитами, нижний - эритроциты) верхний переносят в ряд стерильных пробирок по 5-10 мл в каждой и центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а в пробирки вносят по 5-10 мл стерильного физиологического раствора. Осадок клеток тщательно ресуспендируют, после чего вновь центрифугируют 5-10 минут при таком же количестве оборотов. Жидкую часть опять удаляют, в пробирки добавляют по 1 мл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, встряхивая их.
Из всех пробирок смесь сливают в одну и вновь центрифугируют 5-10 минут. Жидкую часть снова удаляют, клетки тщательно перемешивают.
В полученной взвеси лимфоцитов и лейкоцитов определяют количество клеток путем визуального подсчета в камере Горяева. Поскольку морфологический контроль состава клеточной взвеси показал содержание в ней 85-95% лимфоцитов (остальное - лейкоциты), ее называют лимфоцитарной.
Второй способ может быть использован для быстрого получения клеток. 50-100 мл крови забирают в пластиковый мешок, предварительно заполненный 3 мл 3%-ного раствора ЭДТФ Na2 и 12 мл 18%-ного раствора полиглюкина. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 60 минут. После разделения крови на 2 слоя надавливанием руки на стенки мешка верхний переводят в пробирки по 5-10 мл, центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а осадок подвергают такой же обработке, как указывалось выше.
Общее количество клеток должно быть не менее 40 млн, лучше - 80-90 млн. Все манипуляции осуществляют с учетом правил асептики и антисептики.
Полученную взвесь вводят подкожно на передней части предплечья в 8-10 точек и контролируют реакцию на ЛИТ: кожа должна покраснеть, появляются припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5-7 дней. Если нет реакции, может не быть эффекта от ЛИТ, и это означает, что скорее всего имеется совместимость по системе HLA. Когда нельзя проверить HLA, целесообразнее брать кровь не мужа, а от пула доноров. Через 4 недели ЛИТ следует повторить. Реакция на введение взвеси будет меньше, чем в первый раз.
Проведенные исследования показали, что субпопуляционный состав лимфоцитов в крови женщины после ЛИТ практически не меняется, но повышаются уровни ХГ, эстрогенов и прогестерона, трофобластического бета-глобулина, значительно снижаются уровни СД 56, СД 19+ 5+. Это и есть ожидаемый положительный результат.

Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза

Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

После такой терапии требуются контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА). Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность антифосфолипидных антител (АФА).

Если после проведенного лечения остаются изменения гемостазиограммы, назначают антиагреганты и/или антикоагулянты либо проводят курс плазмафереза. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используют аспирин по 100 мг в день. Уже в течение 6-10 суток приема этого препарата тромбоксан А2 /простациклин-баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов.

Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной к нему чувствительности.

В связи с тем, что этот препарат накапливается в организме, его прием нужно прекратить за 6-10 дней до ожидаемых родов, так как могут возникнуть геморрагические осложнения у матери и плода, особенно если на фоне приема аспирина начинается угроза выкидыша.

Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения. В значительной степени их можно избежать, если принимать аспирин в кишечно-растворимой оболочке, например, тромбо АСС или аспирин кардио .

Реополиглюкин - это 10%-ный раствор полимера глюкозы - декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия - сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.

Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.

Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.

Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.

У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.

Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.

Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто - варфарин . Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).

Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.

Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты - благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.

Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.

Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.

При использовании малых доз преднизолона - 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.

Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.

Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.

Тактика ведения беременности

В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол - по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.

При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного - по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум - подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум - подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.

Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии - реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения - 2-3 капельницы.

Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.

Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.

Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС - профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

Послеродовой период наиболее опасен для здоровья женщины с АФС, так как в это время чаще, чем при беременности, наблюдаются тромбоэмболические осложнения.

С целью их профилактики необходимо продолжать прием преднизолона в течение 2 недель после родов по 5-10 мг в день. На 3-5-й день после родов надо оценить систему гемостаза. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести короткий курс гепаринотерапии - подкожно по 10 тыс. или 20 тыс. ME вдень 10-12дней (Дальтепарин содиум предпочтительнее) и назначить аспирин по 100мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио) в течение месяца.

При появлении боли в суставах, лихорадки, протеинурии и других симптомов аутоиммунных заболеваний показано обследование у специалиста-ревматолога, так как нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют манифестным формам аутоиммунных заболеваний.

Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)

Подготовка к беременности

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат

Привычное невынашивание беременности
искусственные аборты в анамнезе
использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
инфекционные и аллергические заболевания
Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность - необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

Глюкокортикоиды (преднизолон , метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.

Ведение беременности

Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.

Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.

Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.

В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке.

По данным статистики невынашивание беременности регистрируется у 10-25% беременных.

Причиной невынашивания беременности могут стать различные болезни, которые трудно поддаются излечению или перешли в хроническую форму. При этом данные заболевания не относятся к половой сфере. Важной особенностью подобного рода патологии является непредсказуемость процесса, так как для каждой конкретной беременности трудно определить истинную причину прерывания беременности. Ведь при этом на организм беременной женщины оказывает влияние множество разнообразных факторов, которые могут действовать скрыто или явно. Исход беременности в случае привычного ее невынашивания в значительной мере определяется проводимой терапией. При трех и более самопроизвольных выкидъпдах на сроках беременности до 20 недель беременности акушер-гинеколог диагностирует привычное невынашивание беременности. Данная патология встречается у 1% среди всех беременных.

После того как оплодотворенная яйцеклетка «разместилась» в полости матки, начинается сложный процесс ее приживления там - имплантация. Будущий малыш сначала развивается из плодного яйца, потом становится эмбрионом, потом его называют плодом, который растет и развивается во время беременности. К сожалению, на любом этапе вынашивания ребенка женщина может столкнуться с такой патологией беременности, как ее невынашивание.

Невынашивание беременности - это прерывание беременности на сроках от момента зачатия до 37-й недели.

Риск первичной невынашивании беременности

Врачи отмечают определенного рода закономерность: риск самопроизвольного прерывания беременности после двух неудач повышается на 24%, после трех - составляет 30%, после четырех - составляет 40%.

При невынашивании беременности происходит полный или неполный (плодное яйцо отслоилось от стенки матки, но осталось в ее полости и не вышло наружу) выкидыш в период до 22 недель. В более поздние сроки, в период 22-37 недель, самопроизвольное прерывание беременности называется преждевременнными родами, при этом рождается незрелый, но жизнеспособный малыш. Масса его колеблется от 500 до 2500 г. Недоношенные, преждевременно родившиеся дети являются незрелыми. Часто отмечается их гибель. У выживших детей нередко регистрируются пороки развития. В понятие недоношенности, помимо малого срока развития беременности, входят низкая масса тела плода при рождении, в среднем от 500 до 2500 г, а также признаки физической незрелости у плода. Только по сочетанию указанных трех признаков новорожденного можно считать недоношенным.

При развитии невынашивания беременности указываются определенные факторы риска.

Современные достижения медицины и новые технологии, своевременность и качество медицинской помощи позволяют избежать тяжелых осложнений и предотвратить преждевременное прерывание беременности.

Женщина с невынашиванием беременности первого триместра должна пройти длительное обследование еще до предполагаемой беременности и во время беременности для выявления истинной причины невынашивания. Очень сложная ситуация складывается при самопроизвольном выкидыше на фоне нормального течения беременности. В таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать для предотвращения подобного течения событий.

Самым распространенным фактором в развитии преждевременного прерывания беременности являются хромосомные аномалии плода. Хромосомы представляют собой микроскопические продолговатые структуры, расположенные во внутренней структуре клеток. Хромосомы содержат генетический материал, задающий все свойства, характерные каждому «, человеку: цвет глаз, волос, рост, весовые параметры и т. д. В структуре генетического кода человека имеется 23 пары хромосом, в общем 46, при этом одна часть наследуется от материнского организма, а вторая - от отцовского. Две хромосомы в каждом наборе именуются половыми и определяют пол человека (ХХ-хромосомы определяют женский пол, XY-xpoмосомы - мужской пол), другие же хромосомы несут остальную генетическую информацию обо всем организме и называются соматическими.

Установлено, что около 70% всех выкидышей на ранних сроках беременности обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода, при этом большинство хромосомных аномалий развивающегося плода произошли вследствие участия в процессе оплодотворения дефектных яйцеклетки или сперматозоида. Это связано с биологическим процессом деления, когда яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего предварительного созревания делятся с целью сформировать зрелые половые клетки, в которых набор хромосом равен 23. В иных случаях формируются яйцеклетки или сперматозоиды с недостаточным (22) или с избыточным (24) набором хромосом. В таких случаях сформировавшийся эмбрион будет развиваться с хромосомной аномалией, что приводит к выкидышу.

Самым распространенным хромосомным дефектом можно считать трисомию, при этом эмбрион образуется при слиянии половой клетки с хромосомным набором 24, в результате чего набор хромосом плода равен не 46 (23 + 23), как должно быть в норме, а 47 (24 + 23) хромосомам. Большинство трисомий с участием соматических хромосом приводят к развитию плода с пороками, несовместимыми с жизнью, именно поэтому происходит самопроизвольный выкидыш в ранние сроки беременности. В редких случаях плод с подобной аномалией развития доживает до больших сроков.

В качестве примера наиболее известной аномалии развития, обусловленной трисомией, можно привести болезнь Дауна (представлена трисомией по 21 хромосоме).

Большую роль в возникновении хромосомных нарушений играет возраст женщины. А последние исследования показывают, что не меньшую роль играет и возраст отца, риск генетических аномалий повышается при возрасте отца старше 40 лет.
В качестве решения данной проблемы супружеским парам, где хотя бы у одного партнера диагностированы врожденные генетические заболевания, предлагается обязательное консультирование у генетика. В определенных случаях предлагается проведение ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение - искусственное оплодотворение в пробирке) с донорской яйцеклеткой или спермой, что напрямую зависит от того, у кого из партнеров выявились подобные хромосомные нарушения.

Причины первичной невынашивании беременности

Причин возникновения таких нарушений может быть много. Процесс зачатия и вынашивания малыша сложный и хрупкий, в нем участвует большое количество взаимосвязанных факторов, одним из которых является эндокринный (гормональный). Женский организм поддерживает определенный гормональный фон, чтобы малыш мог правильно развиваться на каждом этапе своего внутриутробного развития. Если по каким-то причинам организм будущей мамы начинает неправильно продуцировать гормоны, то нарушения гормонального фона вызывают угрозу прерывания беременности.

Никогда самостоятельно не принимайте гормональные препараты. Их прием может серьезно нарушить работу репродуктивной функции.

Угрожать течению беременности могут следующие врожденные или приобретенные при жизни поражения матки.

• Анатомические пороки развития матки - удвоение матки, седловидная матка, двурогая матка, однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка в полости - являются врожденными. Чаще всего они мешают плодному яйцу удачно имплантироваться (например, яйцеклетка «садится» на перегородку, которая не в состоянии выполнять функции внутреннего слоя матки), из-за чего и происходит выкидыш.
• Хронический эндометрит - воспаление слизистого слоя матки - эндометрия. Как вы помните из раздела, в котором приводятся сведения по анатомии и физиологии женщины, эндометрий несет важную репродуктивную функцию, но только до той поры, пока он «здоров». Длительное воспаление изменяет характер слизистого слоя и нарушает его функциональность. Прикрепиться и нормально расти и развиваться плодному яйцу на таком эндометрии будет непросто, что может привести к потере беременности.
• Полипы и гиперплазии эндометрия - разрастание слизистой оболочки полости матки - эндометрия. Такая патология также может препятствовать имплантации эмбриона.
• Внутриматочные синехии - сращения между стенками в полости матки, которые не дают возможности оплодотворенной яйцеклетке двигаться, имплантировать и развиваться. Синехии чаще всего возникают как следствие механических травм полости матки или воспалительных заболеваний.
• Миомы матки - доброкачественные опухолевые процессы, возникающие в мышечном слое матки - миометрии. Миомы могут служить причиной невынашивания беременности, если плодное яйцо имплантировалось рядом с миоматическим узлом, который нарушил ткань внутренней полости матки, «забирает на себя» кровоток и может расти в сторону плодного яйца.
• Истмико-цервикальная недостаточность. Ее считают наиболее частой причиной перинатальных потерь II триместра беременности (13-20 %). Шейка матки укорачивается с последующим раскрытием, что и ведет к потере беременности. Обычно истмико-цервикальная недостаточность бывает у женщин, шейка матки которых была повреждена ранее (аборт, разрыв в родах и др.), имеет врожденный порок развития или не справляется с повышенной нагрузкой во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и т. п.).

Некоторые женщины имеют врожденную предрасположенность к тромбозу (сгущению крови, образованию тромбов в сосудах), который затрудняет имплантацию плодного яйца и препятствует нормальному кровотоку между плацентой, малышом и мамой.

Будущая мама часто вообще не знает о своей патологии до беременности, так как ее система гемостаза вполне справлялась со своими функциями до беременности, т. е. без «двойной» нагрузки, появляющейся с задачей вынашивания малыша.

Существуют и другие причины невынашивания беременности, которые необходимо диагностировать для своевременной профилактики и лечения. Методы коррекции будут зависеть от выявленной причины.

Причиной привычного невынашивания беременности могут стать и нормальные хромосомы, не дающие проблем при развитии у обоих партнеров, однако носящие скрытое носительство хромосомных нарушений, которые и влияют на аномалии развития плода. В такой ситуации оба родителя должны выполнить обследование своей крови на кариотип в целях выявления подобных хромосомных нарушений (носительство непроявляющихся хромосомных аномалий). При данном обследовании по результатам кариотипирования определяется вероятная оценка течения последующей беременности, и обследование не может дать 100%-ной гарантии возможных аномалий.

Хромосомные аномалии многообразны, они также могут быть причиной неразвивающейся беременности. При этом формируются только плодные оболочки, тогда как самого плода может и не быть. Отмечается, что плодное яйцо или формируется изначально, или оно на ранних этапах прекратило свое дальнейшее развитие. Для этого на ранних сроках свойственно прекращение характерных симптомов беременности, одновременно нередко появляются темно-коричневые выделения из влагалища. Достоверно определить отсутствие плодного яйца позволяет УЗИ.

Невынашивание беременности во втором триместре беременности в основном связано с нарушениями в структуре матки (такими как неправильная форма матки, дополнительный рог матки, ее седловидная форма, наличие перегородки или ослабление удерживающей способности шейки матки, раскрытие которой приводит к преждевременным родам). При этом возможными причинами невынашивания на поздних сроках могут стать инфицирование матери (воспалительные заболевания придатков и матки) или хромосомные аномалии плода. По данным статистики причиной невынашивания во втором триместре беременности в 20% случаев являются хромосомные аномалии.

Симптомы и признаки первичной невынашивании беременности

Характерным симптомом при невынашивании беременности является кровотечение. Кровянистые выделения из влагалища при самопроизвольном выкидыше обычно начинаются внезапно. В некоторых случаях выкидышу предшествуют тянущие болевые ощущения внизу живота, что напоминает боли перед менструацией. Вместе с выделением крови из половых путей при начавшемся самопроизвольном выкидыше часто наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, уменьшение тошноты, присутствующей до этого, эмоциональная напряженность.

Но не все случаи появления кровянистых выделений на ранних сроках беременности заканчиваются самопроизвольным выкидышем. В случае выделения крови из влагалища женщине необходимо обратиться к врачу. Только врач сможет провести должное обследование, определить состояние плода, выяснить наличие раскрытия шейки матки и подобрать нужное лечение, направленное на сохранение беременности.

При обнаружении кровянистых выделений из половых путей в стационаре в первую очередь выполняют вагинальное исследование. Если выкидыш первый и произошел в первом триместре беременности, то исследование проводится неглубоко. В случае выкидыша во втором триместре или двух и более самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре беременности возникает необходимость полного обследования.

В курс полного обследования при этом входит определенный набор обследований:

1. анализы крови на хромосомные аномалии у обоих родителей (уточнение кариотипа) и определение гормональных и иммунологических сдвигов в крови у матери;
2. проведение теста на хромосомные аномалии абортированных тканей (возможно определить в том случае, когда данные ткани имеются в наличии - или женщина сама их сохранила, или они были извлечены после выскабливания матки в стационаре);
3. ультразвуковое исследование матки и гистероскопия (осмотр полости матки с помощью видеокамеры, которая вводится через шейку матки и отображает картинку на экране);
4. гистеросальпингография (рентгеновское исследование матки;
5. биопсия эндометрия (внутреннего слоя) матки. Данная манипуляция подразумевает взятие небольшого кусочка слизистой оболочки матки, после чего проводится гормональное обследование ткани.

Лечение и профилактика первичной невынашивании беременности

Если беременности угрожают эндокринные нарушения у женщины, то после лабораторных исследований доктор назначает гормональную терапию. С целью профилактики нежелательных скачков гормонов медикаменты могут быть назначены еще до беременности, с последующей коррекцией дозировки и препаратов уже во время беременности. В случае применения гормональной терапии всегда осуществляется контроль состояния будущей мамы и выполняются соответствующие лабораторные исследования (анализы).

Если невынашивание беременности обусловлено маточными факторами, то соответствующее лечение осуществляется за несколько месяцев до зачатия малыша, так как оно требует хирургического вмешательства. Во время проведения операции рассекаются синехии, устраняются полипы полости матки, убираются миомы, мешающие течению беременности. Медикаментозно до наступления беременности лечат инфекции, способствующие развитию эндометрита. Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности корректируют хирургическим путем. Чаще всего доктор назначает ушивание шейки матки (на сроке 13-27 недель) при возникновении ее недостаточности - шейка начинает укорачиваться, становиться мягче, происходит раскрытие внутреннего или внешнего зева. Снимают швы при сроке в 37 недель беременности. Женщине с ушитой шейкой матки показан щадящий физический режим, отсутствие психологической нагрузки, так как даже на ушитой шейке возможно подтекание околоплодных вод.

Помимо наложения швов на шейку матки используется менее травматичное вмешательство - надевание на шейку кольца Мейера (акушерский пессарий), также предохраняющего шейку от дальнейшего раскрытия.

Доктор предложит вам наиболее подходящий для каждой конкретной ситуации метод.

Не забывайте, что важны не только данные УЗИ, но и сведения, полученные при влагалищном осмотре, так как шейка может быть не только укорочена, но и размягчена.

Для профилактики и лечения проблем, связанных с системой гемостаза будущей мамы, доктор назначит лабораторные исследования крови (мутации системы гемостаза, коагулограмму, D-димер и др.). Исходя изданных результатов обследования может быть применено медикаментозное лечение (таблетки, инъекции), улучшающее кровоток. Будущим мамам с нарушением венозного кровотока рекомендуют ношение лечебного компрессионного трикотажа.

Причин невынашивания беременности может быть много. Мы не упомянули тяжелые экстрагенитальные патологии (заболевания, не относящиеся к половой сфере), при которых сложно выносить ребенка. Возможно, что у конкретной женщины «работает» на ее состояние не одна причина, а сразу несколько факторов, которые, накладываясь друг на друга, дают такую патологию.

Очень важно, чтобы женщина с невынашиванием беременности (три потери и более в анамнезе) была обследована и прошла медикаментозную подготовку ДО предстоящей беременности во избежание этого осложнения.

Лечение подобной патологии крайне сложно и требует строго индивидуального подхода.

Большинству женщин непосредственно после самопроизвольного выкидыша на ранних сроках лечения как такового не требуется. Матка постепенно и полностью самоочищается, по типу как это происходит во время менструации. Однако в некоторых случаях неполного выкидыша (частично остатки плодного яйца остаются в полости матки) и при загибе шейки матки возникает необходимость выскабливания полости матки. Подобная манипуляция требуется также при интенсивном и не останавливающемся кровотечении, а также в случаях угрозы развития инфекционного процесса или если по данным ультразвукового исследования в матке обнаруживаются остатки плодных оболочек.

Аномалии строения матки - это одна из основных причин привычного невынашивания беременности (причина в 10- 15% случаев повторного невынашивания и в первом, и во втором триместрах беременности). К таким аномалиям строения относят: неправильную форму матки, наличие перегородки в полости матки, деформирующие полость матки доброкачественные новообразования (миомы, фибромы, фибромиомы) или рубцы от предыдущих хирургических вмешательств (кесарева сечения, удаления фиброматозныхузлов). В результате подобных нарушений возникают проблемы для роста и развития плода. Решением в таких случаях являются устранение возможных структурных нарушений и очень пристальное наблюдение во время беременности.

Не меньшую роль в привычном невынашивании беременности играет определенная слабость мышечного кольца шейки матки, при этом наиболее характерный срок прерывания беременности по этой причине - 16-18 недель беременности. Изначально слабость мышечного кольца шейки матки может быть врожденной, а также может стать результатом медицинских вмешательств - травматических повреждений мышечного кольца шейки матки (в результате абортов, чисток, разрывов шейки матки во время родов) или определенного рода гормональные нарушения (в частности, повышения уровня мужских половых гормонов). Проблему можно решить с помощью наложения специального шва вокруг шейки матки в начале последующей беременности. Процедура называется «цервикальный секляж».

Существенной причиной привычного невынашивания беременности является гормональный дисбаланс. Так, проводимые исследования выявили, что низкий уровень прогестерона крайне важен при сохранении беременности на ранних сроках. Именно недостаточность данного гормона является в 40% случаев причиной раннего прерывания беременности. Современный фармацевтический рынок значительно пополнился препаратами, аналогичными гормону прогестерону. Они называются прогестины. Молекулы таких синтетических веществ имеют большое сходство с прогестероном, но имеют и ряд отличий за счет модифицирования. Подобного рода препараты находят свое применение при заместительной гормональной терапии в случаях недостаточности желтого тела, хотя каждый из них имеет определенный круг недостатков и побочных явлений. В настоящее время можно назвать только один препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат очень удобен в применении - его можно принимать внутрь и вводить во влагалище. Причем вагинальный путь введения имеет большой ряд преимуществ, так как, всасываясь во влагалище, прогестерон сразу поступает именно в маточный кровоток, поэтому имитируется секреция прогестерона желтым телом. Для поддержания лютеиновой фазы микронизированный прогестерон назначается в дозе 2-3 капсулы в день. Если на фоне применения утрожестана беременность развивается благополучно, то его прием продолжается, а доза увеличивается до 10 капсул (что определяет врач-гинеколог). С течением беременности дозировка препарата постепенно снижается. Препарат обоснованно применяется до 20-й недели беременности.

Выраженное гормональное нарушение может быть следствием поликистозно измененных яичников, в результате чего возникают множественные кистозные образования в теле яичников. Причины повторного невьшашивания в таких случаях недостаточно изучены. Привычное невынашивание беременности нередко становится следствием иммунных нарушений в организме матери и плода. Это объясняется специфической особенностью организма производить антитела для борьбы с проникающими инфекциями. Однако в организме могут также синтезироваться антитела против собственных клеток организма (аутоантитела), которые могут атаковать собственные ткани организма, что вызывает проблемы со здоровьем, а также преждевременное прерывание беременности. Данные аутоиммунные нарушения являются причиной в 3-15% случаев привычного невьшашивания беременности. В подобной ситуации в первую очередь необходимо с помощью специальных исследований крови измерить имеющийся уровень антител. Лечение подразумевает применение малых доз аспирина и препаратов, способствующих разжижению крови (гепарина), что приводит к возможности вынашивания здорового малыша.

Современная медицина обращает внимание на новую генетическую аномалию - это лейденская мутация V фактора, которая влияет на свертываемость крови. Эта генетическая особенность также может играть важную роль в повторяющемся невынашивании беременности. Лечение подобного рода нарушений в настоящее время в полной мере не разработано.

Особое место среди причин привычного невьшашивания беременности занимают бессимптомные инфекционные процессы в гениталиях. Предотвратить преждевременное прерывание беременности возможно путем планового обследования партнеров на инфекции, включая женщин, перед запланированной беременностью. Основными возбудителями, вызывающими привычное невынашивание беременности, являются микоплазмы и уреаплазмы. Для лечения таких инфекций применяются антибиотики: офлоксин, вибромицин, доксициклин. Проводимое лечение должно выполняться обоими партнерами. Контрольное обследование на наличие данных возбудителей выполняется через месяц после окончания антибиотикотерапии. Крайне необходимым в этом случае является сочетание местного и общего лечения. Местно лучше использовать препараты широкого спектра действия, воздействующие на несколько возбудителей одновременно.

В том случае, если причины повторяющегося невьшашивания беременности даже после комплексного обследования не могут быть обнаружены, супруги не должны терять надежду. Статистически установлено, что в 65% случаев после невьшашивания беременности супруги имеют благополучную последующую беременность. Для этого важно строго соблюдать предписания врачей, а именно сделать должный перерыв между беременностями. Для полного физиологического восстановления после самопроизвольного выкидыша требуется от нескольких недель до месяца, в зависимости от того, при каком сроке беременность прервалась. Например, определенные гормоны беременности сохраняются в крови на протяжении одного или двух месяцев после самопроизвольного выкидыша, а менструация в большинстве случаев начинается спустя 4-6 недель после прерывания беременности. Но для психоэмоционального восстановления нередко требуется значительно больше времени.

Следует помнить, что наблюдение беременной женщины с привычным невынашиванием должно проводиться еженедельно, а при необходимости и чаще, для чего осуществляется госпитализация в стационар. После установления факта беременности следует провести ультразвуковое исследование для подтверждения маточной формы, а далее каждые две недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если по данным УЗИ не фиксируется сердечная деятельность плода, то рекомендуется выполнить забор тканей плода для проведения кариотипирования.

Как только сердечная деятельность плода выявлена, дополнительные анализы крови становятся не нужны. Однако на более поздних сроках беременности в дополнение к УЗИ желательна оценка уровня α-фетопротеина. Повышение его уровня может указывать на пороки развития нервной трубки, а низкие значения - на хромосомные нарушения. Повышение концентрации α-фетопротеина без очевидных причин при сроке 16-18 недель беременности может свидетельствовать о риске самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместрах.

Большое значение приобретает оценка кариотипа плода. Это исследование должно проводиться не только для всех беременных женщин старше 35 лет, но и для женщин с привычным невынашиванием беременности, что связано с повышением вероятности появления пороков развития плода при последующей беременности.

Проводя лечение привычного невынашивания беременности неясной причины, одной из альтернатив можно считать методику ЭКО. Данный метод позволяет выполнить исследование половых клеток на наличие хромосомных аномалий еще до проведения искусственного оплодотворения в пробирке. Сочетание применения данной методики с использованием донорской яйцеклетки дает положительные результаты в наступлении желанной полноценной беременности. По статистическим данным полноценная беременность у женщин с привычным невынашиванием после проведения данной процедуры наступала в 86% случаев, а частота выкидышей снижается до 11%.

Помимо описанных многообразных методик лечения привычного невынашивания беременности, нужно отметить и неспецифическую, фоновую терапию, цель которой - снятие повышенного тонуса мышечной стенки матки. Именно повышенный тонус матки различной природы и является основной причиной преждевременных выкидышей. Лечение подразумевает применение но-шпы, свечей с папаверином или красавкой (вводятся в прямую кишку), внутривенное капельное введение магнезии.

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Терминология и классификация

Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.

По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).

По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.

По клиническому течению различают:

Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.

Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.

Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.

Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).

Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).

Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).

Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.

Обследование женщин с невынашиванием

Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.

Обследование перед планированием беременности:

Осмотры специалистов:

акушера-гинеколога;

терапевта;

иммунолога;

андролога - уролога;

психотерапевта;

генетика (при привычном невынашивании).

На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).

Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).

Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).

Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.

Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.

УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.

Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.

Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.

Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.

Обследование во время беременности:

УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

КТГ плода.

Допплерометрия с 16 недель беременности.

Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.

Плацентарные гормоны:

Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.

Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.

Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.

Фетальные гормоны:

Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.

Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.

9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.

Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.

Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.

Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.

При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».

Лечение невынашивания беременности

Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие мате­ри, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;

сахарный диабет + туберкулез;

гипертоническая болезнь II, III;

пороки сердца с нарушением кровообращения;

эпилепсия с деградацией личности;

тяжелые заболевания крови.

Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:

Постельный покой.

Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.

Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

Гормональная терапия.

Профилактика ФПН

Метаболическая терапия.

Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).

а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).

При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)

а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:

Постельный режим и психо эмоциональный покой.

Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.

Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.

Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ 6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.

Профилактика гипоксии плода.

Профилактика плацентарной недостаточности.

При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.

Спазмолитики.

Седативные препараты.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.

При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.

При невынашивании на фоне иммуноконфликтной бере менности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.

Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).

Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Диагностика ИЦН:

Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22 - 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли тии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).