Избыточный рост. Причины высокого роста. Почему ребенок быстро растет? Высокий рост ребенка что делать

Опережение ребенка в росте можно назвать состояние, когда показатель роста ребенка значительно опережает средние показатели, т.е. находится за пределами 95 центили в таблице показателей роста детей этого возраста (за пределами нормы).

Если ребенок сильно опережает в росте прежде всего необходимо обратить на это состояние внимание наблюдающего ребенка педиатра и обследовать ребенка у специалистов (эндокринолога, кардиолога, генетика и др.).

Высокорослость у здоровых детей.

Учащение случаев так называемого конституционального высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям, стало относительно новой педиатрической проблемой. Излишне высокий рост девочек нередко заставляет родителей обращаться за врачебной помощью. По определенным показаниям таким детям может проводиться лечение гормональными препаратами, тормозящими рост и усиливающими созревание скелета. Чаще всего для этих целей используются диэтилстилбэстрол, конъюгаты эстрогенов, эстрадиол. По отношению к прогнозируемому конечному росту такое «лечение» в течение 1,5–2 лет может результироваться задержкой роста на 4–8 см.

Высокорослость здоровых мальчиков очень редко вызывает беспокойство родителей и самих детей. Только в случаях болезни Марфана, где параллельно с интенсивным вырастанием скелета и пропорционально ему увеличивается аневризматизация аорты, могут возникать показания к торможению роста андрогенами надпочечников или тестостероном.

Однако, независимо от причин высокорослости, необходимо следить за состоянием здоровья ребенка, поскольку активный рост скелета влечет за собой активный рост внутренних тканей и органов, что может негативно отразиться на их функционировании. Особенно это касается сердца. Родителям нужно быть особенно внимательными в периоды активного роста скелета (5-7 лет и 12-16 лет). Если активный рост сопровождается внутренними болями или нарушениями деятельности внутренних органов, необходимо обратиться к врачу.

Возможные причины опережения ребенка в росте - высокорослости.

Высокорослость патологического характера встречается существенно реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослости и высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания.

К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного плода женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечников.

Стойкие формы высокорослости могут иметь хромосомную природу, в частности, они свойственны носителям дополнительной Y-хромосомы – наборы 47 XYY или 48 XXYY. Врожденные синдромы, компонентом которых является высокорослость, или гигантизм, встречаются крайне редко. К ним можно отнести синдром Видемана–Беквитта, липодистрофию Берардинелли, болезнь Марфана и одну из форм нарушения обмена аминокислот – гомоцистинурию.

Врожденная форма церебрального гигантизма характеризуется не только высокорослостью, но и ее сочетанием с глубокой умственной отсталостью и аномалиями черепно-лицевой области.

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь и гипофизарную природу, т.е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев причиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.

Диагностика причин высокорослости

Для уточнения диагноза следует опросить родителей и определить, нет ли наследственно-конституционной формы, которая не требует никакого лечения. В некоторых случаях, если предполагается наличие генетически-хромосомной патологии, может потребоваться консультация генетика и проведение генетических анализом. Помимо этого, следует провести анализ на определение уровня гормонов роста - СТГ и ИФР-1, аминокислот, глюкозы в крови, а также обследования на содержание гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ, биопсии тканей (при поражении надпочечников), рентгенографии, ультразвукового исследования и так далее.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита – Видемана, Симпсона – Голаби – Бемеля, Банаяна – Райли – Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении.

Лечение высокорослости

В том случае, если причиной высокорослости являются сопутствующие заболевания, следует проводить их лечение. Так, например, при опухолях надпочечников проводят их удаление с последующей заместительной терапией. В остальном, по показаниям может проводиться гормональная терапия для замедления роста до социально приемлемого.

Общие положения . Общепринятого определения понятий "избыточный рост" и "гигантский рост" не существует. В приводимых некоторыми авторами данных не учитывается рост родителей, что в отдельных случаях имеет решающее значение при выяснении вопроса о наличии патологического процесса. Если рост ребенка больше ожидаемого среднего роста (с учетом возраста ребенка и роста родителей) на 1,5-2 стандартных отклонения, показано дальнейшее обследование для исключения патологического процесса. Влияние акселерации , которую родители часто считают первой причиной усиленного роста их ребенка ("ребенок растет, как на дрожжах"), переоценивается.

Конституциональный высокий рост . В семьях, где у детей отмечается конституциональный высокий рост, кроме того, что сами родители выше среднего роста, имеются и другие высокорослые родственники. Длина тела определяется многочисленными генами, поэтому неудивительно, что благодаря накоплению генетических факторов, благоприятно влияющих на рост, дети высоких родителей вырастают еще больше.

Понятие "селекция" неохотно применяется по отношению к людям. Тем не менее считается, что подбор партнеров определяют высокие женщины.

Длина тела детей при рождении превышает средние показатели и идет приблизительно параллельно 97-й перцентили. Стандартные отклонения от средних величин существенно не изменяются. Дифференцировка скелета находится в пределах нормальных колебаний, а так как скорость роста больше, происходит в известной степени беспокоящий родителей прирост длины тела, особенно в пубертатный период ускорения роста. Дети здоровы. Какие-либо эндокринные нарушения выявить не удается. Более часты нарушения осанки, а у девочек - двигательная дисгармония, усиливающаяся из-за скованности движения. Во время максимального пубертатного ускорения роста (примерно в возрасте 12 лет) учащаются ортостатические дисрегуляции. Из-за чрезмерного роста самочувствие многих девочек значительно нарушено, что обусловлено прежде всего отношением окружающих. Мальчики того же возраста со времени пубертатного ростового скачка часто еще больше отличаются от сверстников, а с точки зрения физиологии роста они на 2 года моложе. Таким образом, в смешанных школьных классах среди 12-13-летних учеников возникают необычные различия в показателях роста. Одевать таких подростков становится все труднее, потому что размеры модной. одежды ориентированы на средние показатели. Иногда следует ставить под сомнение, так ли велики психологические затруднения у чрезмерно высоких девочек, как указывают их матери, ибо последние часто проецируют на поведение своих дочерей те трудности, которые возникали в свое время у них в подростковом периоде.

"Конституциональное ускорение развития", или ранний нормальный пубертатный период . В то время как проявление конституциональной задержки развития (см. с. 186) ныне хорошо известно, редко подозревают, что почти так же часто может иметь место протекающее в рамках физиологических колебаний раннее развитие с ускорением дифференцировки скелета и роста уже в детском возрасте. При этом пубертатный период начинается раньше и рост заканчивается раньше (о дифференцировке с преждевременным половым созреванием). На этих несколько более рослых, рано созревающих детей не обращают внимания и почти не показывают их врачу, обращаясь к нему только при одновременной семейной высокорослости, что напоминает факт обращения при более часто наблюдаемой семейной низкорослости. Прогноз в отношении костного возраста относительно благоприятный.

Эндокринные заболевания и гигантизм . 1. Гипофизарный гигантизм, или детская акромегалия . Это исключительно редкое в детском возрасте заболевание связано с автономной или избыточной продукцией соматотропин-рилизинг-фактора (СТГ-РГ), а также вторично (или первично) возникшей эозинофильной аденомой передней доли гипофиза. В большинстве случаев высокий рост сочетается с симптомами акромегалии. В связи с редкостью этого заболевания при дифференциальной диагностике его следует принимать во внимание только в тех случаях, когда не прослеживается семейная предрасположенность к высокорослости или налицо явные симптомы акромегалии. Не установлено, развивается ли более часто сахарный диабет у юных больных акромегалией. Уровень СТГ в плазме повышен и не понижается (как в норме) в ответ на инфузию глюкозы.

2. Гипертиреоз . Гиперфункция щитовидной железы может сопровождаться избыточным ростом и ускоренной дифференцировкой скелета, решающими в дифференциальной диагностике являются другие симптомы.

3. Pubertas рrаесох, pseudopubertas рrаесох . Характерными и решающими в дифференциальной диагностике являются выраженное опережение костного возраста при не столь сильном ускорении роста в длину, преждевременное появление половых признаков и закрытие эпифизарных зон, ведущее в конечном счете к низкорослости.

Хромосомные аберрации . Синдром Клайнфелтера . Высокорослость становится заметной собственно только во время замедленного течения пубертатного периода. При исследовании обращают на себя внимание, как ни в каком ином случае, малые и часто плотные яички.

2. Иные аномалии половых хромосом вначале примечательны не из-за увеличенной длины тела, но в дальнейшем рост взрослых пациентов в большинстве случаев увеличивается.

Клинические синдромы, свойственные гигантизму :

Синдром Марфана. Это патология соединительной ткани (мезодермы) невыясненной до настоящего времени этиологии.

Генетика. Наследование по аутосомно-доминантному типу; отмечается 15% новых мутаций.

Симптомы. 1. Высокорослость: пациенты с синдромом Марфана имеют, как правило, необычный диспропорционально высокий рост. Самый высокий зарегистрированный пациент был ростом 7 футов (213 см).

2. Более важным признаком, чем высокий рост, являются характерные изменения скелета:

А) сдвиг пропорций тела - отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему сдвинуто в сторону последнего, т. е. отношение снижено;

Б) отношение длины к ширине трубчатых костей, сдвинутое в сторону длины, повышение так называемого метакарпального индекса. Его определяют следующим образом: по рентгенограмме кисти устанавливают отношение длины к минимальной ширине II, III, IV и V пястных костей, рассчитывают среднюю величину этих 4 цифр, которая в норме колеблется от 7 до 8; при индексе больше 8,5 возникает обоснованное подозрение на наличие синдрома Марфана;

В) арахнодактилия, проявляющаяся, в частности, при охватывании дистальной части предплечья. Если пациент сможет при этом положить большой палец рядом с концевой фалангой малого, возникает подозрение на наличие синдрома Марфана;

Г) сколиоз, воронкообразная грудь, куриная грудь;

Д) недостаточность поддерживающего аппарата хрусталика, дрожание его, подвывих или шаровидный хрусталик с тяжелой миопией; высокая опасность отслойки сетчатки;

Е) другие мезенхимальные симптомы: переразгибание суставов, аортальная недостаточность. Возможна расслаивающая аневризма аорты. Эмфизема легких и спонтанный пневмоторакс дополнительно свидетельствуют о наличии синдрома Марфана.

Дифференциальная диагностика. Гомоцистинурия может напоминать синдром Марфана прежде всего офтальмологической симптоматикой, однако здесь речь не может идти о фенотипически полностью схожих заболеваниях. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет выявление повышенной экскреции с мочой гомоцистеина.

Лечение. При исключительно высоком ожидаемом росте или изменениях позвоночника показано лечение эстрогенами, а у мальчиков - тестостероном.

Прогноз в решающей степени зависит от кардиоваскулярных симптомов.

Литература. При подозрении на синдром Марфана рекомендуется изучить обширную информацию, представленную Мак Кушиком. Без его монографии просто нельзя обойтись в случае предположения о наличии стертых форм заболевания.

Синдром Сотоса . Высокий рост с наличием общих проявлений непрогрессирующей церебральной симптоматики и краниофасциальных знаков. Ускорение роста в длину, увеличение головы, а часто и дифференцировка скелета начинаются от рождения.

Генетика и патогенез неизвестны.

Частота мала, но в связи с отсутствием точных данных о географической картине заболевания может быть больше, чем предполагается.

Симптомы. Высокий рост, макроцефалия с частично акромегалоидными чертами, часто интеллектуальное недоразвитие. Легкая гидроцефалия и соответственно расширение желудочков мозга (не обусловленное давлением). Иногда бывают церебральные судорожные припадки. Типичное изменение лицевого скелета наряду с легкой акромегалоидной симптоматикой (без повышения продукции СТГ) характеризуются антимонголоидным положением глаз, а также гипертелоризмом. В большинстве случаев отчетливо ускорено созревание скелета. Окончательный рост находится на верхней границе нормы. Что касается неврологического статуса, то нарушены наиболее точные движения.

Дифференциальная диагностика. Отличить синдром Сотоса от раннего созревания, наблюдаемого при гидроцефалии III желудочка, когда имеет место только ускоренная дифференцировка скелета без преждевременного появления половых признаков, можно лишь на основании определения уровня гонадотропинов или половых стероидных гормонов в плазме. Однако часто изменения лицевого скелета настолько отчетливы, что диагноз может быть поставлен только с помощью физиогномики.

Лечение. Как правило, давление ликвора не повышено. В связи с тем что окончательный рост не превышает верхней границы нормы, нет необходимости в гормональной терапии.

Прогноз. Относительно дальнейшего развития пациентов сведений нет. Согласно общему мнению, церебральные изменения не прогрессируют.

Лечение конституционального гигантизма у девочек . Механизм действия . В 1962 и 1963 гг. Вайтлау и соавторы сообщили об успешном лечении высокорослости эстрогенами. Этот метод был внедрен вначале только для лечения девочек в допубертатном периоде. Между тем было показано, что он может быть успешно применен и после начала полового созревания. Действие эстрогенов на рост не может быть объяснено с какой-либо одной позиции. Существуют две дидактические позиции.

Уменьшению ожидаемого окончательного роста при адреногенитальном синдроме или при pubertas рrаесох индуцированное эстрогенами преждевременное начало пубертатного ростового скачка означает более раннее закрытие эпифизарных зон. Если это происходит на 2 года раньше, то теоретически прогнозируемый рост уменьшается на тот прирост длины тела, который произошел бы за эти 2 года, так как факторы, влияющие на рост, действуют на 2 года меньше.

Эстрогены влияют на созревание скелета, оказывая при этом относительно небольшое воздействие на рост в длину. Однако при более позднем лечении после максимума пубертатного ускорения роста эстрогены также отрицательно сказываются на росте в длину. На основании новейших исследований становится очевидным, что наряду с ускорением созревания скелета, а следовательно, более ранним закрытием эпифизарных зон роста введение эстрогенов дает и отрицательный эффект в отношении самого процесса роста. При лечении высокими дозами эстрогенов значительно снижен уровень соматомедина в плазме. В настоящее время можно предполагать, что в данном случае речь идет именно о подавлении секреции этого гуморального ростового фактора высокими концентрациями эстрогенов.

Согласно первой гипотезе, уменьшение окончательного роста достигается более ранним течением полового развития. Вторая гипотеза указывает на угнетение процесса роста из-за уменьшения действия соматомедина при одновременном индуцированном эстрогенами ускорении закрытия эпифизарных зон.

Долгое время оставалось спорным, можно ли воздействовать на величину окончательного роста после начала полового созревания, когда шанс ускорить начало созревания упущен. Прадер, Бирич и наша группа смогли однозначно подтвердить эту возможность. Противоречия между наблюдениями Вайтлау и более новыми данными можно объяснить различной дозировкой применяемых эстрогенов. Вайтлау часто использовал высокие дозы эстрогенов - 30-60 мг эстрадиола в месяц, хотя это очень слабый эстроген, который по действию приблизительно соответствует конъюгатам эстрогенов. Следовательно, Вайтлау применял эстрогены в дозах, которые соответствуют 1,5 мг обычно имеющихся в продаже конъюгатов эстрогенов в день. Бирич, которому удалось получить хорошие результаты также при начале лечения уже во время пубертатного периода, применял пятикратные дневные дозы. Дозы, используемые Биричем, приблизительно соответствуют эквивалентным дозам, с успехом применяемым другими авторами после начала полового созревания.

Четко установлена возможность лечения относительно небольшими дозами эстрогенов до начала пубертатного периода, однако следует осознать ответственность за возможные психологические осложнения, связанные с искусственно вызванным преждевременным началом полового развития. После начала физиологического течения пубертатного периода в соответствии с применяемыми ныне в большинстве случаев методами лечения необходима приблизительно пятикратная доза. Вряд ли приходится ожидать психологических проблем.

Проведение лечения . Здесь не ставится задача полностью изложить различные схемы лечения. В "Руководстве по педиатрии" представлена методика, используемая Биричем. Нашей группой применяются конъюгированные эстрогены до-начала полового созревания в средних дозах 1,25 мг/сут, однако спустя несколько месяцев эта доза повышается в 2-4 раза. При более позднем начале лечения, когда уже очевидна эндогенная продукция эстрогенов, лечение проводится этинилэстрадиолом (0,5 мг/сут), с 20-25-го дня добавляется гестаген, а с 25-30-го (или 31-го) дня делается перерыв в лечении.

На панельной дискуссии о лечении конституциональной высокорослости в Немецком обществе педиатров в сентябре 1974 г. в Гамбурге прерывистое лечение эстрогенами (как делаем мы) было признано менее обоснованным. Рекомендовано непрерывное лечение, что соответствует предлагаемой Прадером и Биричем методике.

Дискуссия о тактике лечения эстрогенами рассмотрена здесь подробно для того, чтобы отчетливо показать, что единых рецептов лечения конституциональной высокорослости нет. Однако указанная Биричем схема лечения конъюгированными эстрогенами полностью соответствует современным представлениям.

Успешность лечения . Средняя редукция фактического окончательного роста по сравнению с ожидаемым составляет 4-7 см. Этот средний показатель получен на основании весьма неоднородных результатов отдельных наблюдений. Успешность лечения в каждом случае точно непредсказуема. Тем не менее данные цюрихской рабочей группы свидетельствуют, что торможение роста тем сильнее, чем раньше после начала физиологического полового созревания начато лечение. В настоящее время до появления первых признаков созревания проводить лечение не рекомендуют.

Побочное действие . Необходимо различать действительно постоянные или часто наблюдаемые, сопутствующие лечению симптомы с теоретически ожидаемыми последствиями. Из наблюдаемых побочных действий следует назвать тошноту или рвоту в начале лечения, прибавку массы тела (4-6 кг), а также сильную пигментацию сосков прежде всего при использовании синтетических эстрогенов. После прекращения лечения часто наблюдается задержка менструаций, однако эта аменорея , как показывают наблюдения, имеет небольшую продолжительность (2 - максимально 6 месяцев). Изредка отмечается преходящая лактация.

О склонности к тромбозам как побочном действии, которое следовало бы ожидать теоретически на основании опыта использования средств, тормозящих овуляцию, пока никто не сообщал. Не подтверждены и предположения о том, что длительное лечение может вести к частичному подавлению циклических гипоталамических функций с нарушением овуляции. Однако Веттенхалл и Крауфорд сообщают о нормальной беременности у ранее лечившихся пациенток. Обладают ли леченые девочки фертильностью, которая отмечается в нормальной популяции, можно доказать только на основании обширных статистических данных.

Лечение угрожающего аборта стильбэстролом может вызывать аденокарциному шейки матки или влагалища у ребенка леченной таким способом матери с вероятностью 1: 250. До настоящего времени возникновение опухолей в связи с лечением высокорослости эстрогенами не наблюдалось. Обладающий эстрогенной активностью, но не физиологичный стильбэстрол не применяется, как не проводится и лечение беременных, у которых можно опасаться подобных побочных действий. Связанные с этим эмоции относительно лечения эстрогенами конституциональной высокорослости необоснованны. Тем не менее подобные наблюдения призывают к осторожности.

Заключение . Отношение к лечению конституциональной высокорослости эстрогенами формируется у каждого интересующегося этим врача на основании знакомства с литературой. Участники упомянутой дискуссии были едины во мнении, что такое лечение находится на стадии клинических испытаний и должно проводиться только врачом, имеющим необходимый опыт и знания в области эндокринологии и физиологии роста. Мнения совпали и в том отношении, что лечение следует проводить вначале только в центрах, гарантирующих также последующее наблюдение за больными. Приводятся разные показания к лечению. Гамбургская группа принимает для лечения только девочек с прогнозируемым ростом 185 см и больше. Кнорр и Стенджик придерживаются тех же границ. Бирич показанием к лечению считает ожидаемый рост в 181 см. Прадер указывает, что при наличии определенных предпосылок лечение показано при ожидаемом росте выше 175 см.

Исключением из этого правила являются для нас случаи с наличием ювенильного сколиоза и значительные очевидные нарушения психического развития. При этом следует учитывать эмоциональность рослых матерей, которые хотели бы уберечь ребенка от испытанных в свое время проблем. Во время дискуссии в Европейском обществе детских эндокринологов в Париже Джоссо сказал: "Не лечите родителей".

Лечение конституционального гигантизма у мальчиков . Вопрос о таком лечении возникает намного реже, чем у девочек. В соответствии с рекомендацией Прадера проводится парентеральное лечение препаратами тестостерона (вначале 250, затем 500-1000 мг в месяц). При этом наступают ускорение созревания скелета и уменьшение прогнозируемого окончательного роста в среднем на 5,4 см. Как указывают Захманн и Прадер, имеются большие индивидуальные различия в эффективности лечения. Проявлением угнетения продукции гонадотропинов экзогенными половыми стероидными гормонами является отчетливое уменьшение размеров яичек. По данным Прадер, нормализация наступает в течение 12-18 месяцев после прекращения лечения.

Женский журнал www.

Жалобы на высокий рост менее распространены, чем на низкий, поскольку многие родители гордятся тем, что их дети высокого роста. Однако некоторые подростки (в основном девочки) проявляют обеспокоенность и считают себя слишком высокими во время пубертатного скачка роста. Причины высокорослости приведены ниже.

Причины преждевременного развития или высокого роста :
I. Ожирение :
- Пубертатный период наступает раньше, поэтому финальная центиль роста меньше, чем в детстве

II. Вторичные :
- Гипертиреоз
- Избыток половых гормонов - преждевременный пубертатный период по какой бы то ни было причине
- Избыток гормонов надпочечников и андрогенов - врождённая гиперплазия надпочечников
- Истинный (избыточная секреция ГР)

III. Синдромы :
- Высокий рост и слишком длинные ноги:
синдром Марфана
гомоцистинурия
синдром Клайнфельтера (47 XXY и XXY кариотип)

Пропорциональный высокий рост при рождении:
диабет у матери
первичный гиперинсулинизм
синдром Беквита

Синдром Сотоса сопровождается увеличением головы, характерными особенностями лица и трудностью обучения

Центильные интервалы роста и веса детей

В большинстве случаев высокий рост наследуется от рослых родителей. Переедание в детском возрасте, вызывающее ожирение, стимулирует раннее развитие и приводит к высокому росту. Однако поскольку в этом случае пубертатный период обычно наступает несколько раньше среднего, окончательный рост может быть не слишком высоким.

Вторичные эндокринные заболевания встречаются редко. Как врождённая гиперплазия надпочечников, так и раннее половое созревание приводят к раннему слиянию эпифизов, так что после раннего бурного роста его скорость снижается и окончательный рост не сильно превышает норму.

Синдромы Марфана (заболевание рыхлой волокнистой соединительной ткани) и Клайнфелтера (XXY) вызывают высокий рост с непропорционально длинными ногами, а состояние XXY также сопровождается бесплодием и трудностями при обучении.

Высокие дети могут испытывать неудобства вследствие того, что с ними ведут себя как со взрослыми, поскольку они выглядят старше своего хронологического возраста. Избыточный рост в предпубертатном или в раннем пубертатном периоде у девочек-подростков можно регулировать с помощью терапии эстрогеном для индуцирования раннего заращения эпифизов.

Однако поскольку это лечение приводит к разнообразным результатам и имеет опасные побочные эффекты, его редко применяют. В случаях особо выраженной высокорослости может рассматриваться возможность хирургической деструкции эпифизов на ногах.

Под высокорослостью понимают превышение роста ребенка более 2,0 SDS (коэффициент стандартного отклонения) - 2,3 перцентили - для данного возраста, пола и популяции.

У детей выделяют первичную, вторичную и идиопатическую высокорослость.

К первичной относят:

синдромы с нарушением половых хромосом - Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений - синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна - Райли - Рувалькаба, Элеялде, Маршалла - Смита, Нево, Симпсона - Голаби - Бемеля, Сотоса, Вевера);
дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита - Видемана, Клиппеля - Трепоне - Вебера, Протея).

Вторичная высокорослость включает:

гиперпродукцию гормона роста на фоне объемного образования гипофиза;
гиперинсулинизм;
экзогенно-конституциональное ожирение;
семейный дефицит глюкокортикоидов;
состояния, вызывающие высокорослость у детей и нормальный рост или низкорослость у взрослых, - преждевременное половое развитие (ППР), экзогенное влияние эстрогенов или андрогенов, тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников;
состояния, предопределяющие нормальный рост у детей и высокорослость у взрослых, - дефицит гонадотропных гормонов, ароматазы, дисфункция эстрогеновых рецепторов.

Идиопатическая (нормальный вариант) высокорослость включает генетическую (семейную или конституциональную) и несемейную идиопатическую формы.

Ступени обследования

Предусмотрен сбор анамнеза, клиническое обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Анамнестические данные:

уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца - одна граница, рост матери плюс 13 см - вторая граница; у девочек: рост матери - одна граница, рост отца минус 13 см - вторая граница;
рост сибсов, бабушек, дедушек;
срок гестации, течение беременности и родов;
рост и масса ребенка при рождении;
скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
сроки начала полового созревания у родителей;
заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование:

измерение роста и массы пациента;
измерение отношения длины верхней части тела к длине нижней, измерение отношения размаха рук к длине тела (пропорции тела);
оценка наличия стигм дисморфогенеза (врожденных особенностей развития);
оценка полового развития (стадия по Таннеру);
оценка интеллекта, обоняния.

Лабораторно-инструментальное обследование:

общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) - соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
цитогенетический анализ;
содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
молекулярная диагностика.

Дифференциальный диагноз высокорослости у детей

На рис. 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся высокорослостью у детей, начиная с периода новорожденности.

По времени возникновения выделяют высокорослость:

фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Фетальная макросомия, связанная с гиперинсулинемией и гипогликемией

Фетальная макросомия. Подразделяется на заболевания, связанные с наличием или отсутствием гиперинсулинемии и гипогликемии (рис. 2).

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной - наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией. Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина. Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия). Частая проблема - транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия. У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Постоянная гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГ)

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ - макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни.

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы - более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита - Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста - 2 (ИФР-2). Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита - Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии). Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ - изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5). Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения. В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии - макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально. Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже - кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями.

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона - Голаби - Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки - макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль. Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие. Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная. Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла - Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте - легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

430 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

гормона роста и ИФР-1, уровень гормона роста на фоне ОГТТ

более 2 нг/мл, МРТили КТ-признаки аденомы гипофиза.

Для новорожденных с синдромом Сотоса (церебральным гигантизмом) характерны увеличение массы и длины тела, выпуклый лоб, долихоцефалия, макроцефалия, высокое готическое нёбо, гипертелоризм с антимонголоидным расположением глазных щелей, прогнатия. У таких детей наблюдают задержку умственного развития, нарушение координации движений. Кожа и

мягкие ткани несколько утолщены. С возрастом рост тела увели-

чивается, однако пубертатный период обычно наступает раньше, вследствие этого происходит закрытие эпифизов трубчатых костей. Именно поэтому большинство пациентов с синдромом Со-

тоса в зрелом возрасте имеют нормальный рост.

Клиническую картину синдрома Бекуита–Видемана хорошо отражает другое принятое название синдрома - EMG-синдром (омфалоцеле, макроглоссия, гигантизм - от англ. Exomphalos, Macroglossia, Gigantism) . Действительно, новорожденный с синдромом Бекуита–Видемана имеет крупные размеры, омфалоцеле, макроглоссию, гиперплазию медуллярного слоя почек, гиперпла-

зию островковых клеток ПЖ, нередко становящуюся причиной

развития гипогликемии.

Характерен вид пациентов с синдромом Марфана или марфаноподобными синдромами (гомоцистинурией, синдромом МЭН 2б,

врожденной контрактурной арахнодактилией), в первую очередь,

вследствие уменьшения верхнего сегмента тела (рост сидя) по отношению к нижнему, превышения размаха рук длины тела и арахнодактилии.

Клиническую картину синдрома МЭН 2б см. в разделе «Син-

дром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа».

Клиническая картина синдрома Клайнфелтера см. в разделе

«Синдром задержки полового развития».

Кроме того, высокий рост связан с повышенным риском раз-

вития некоторых заболеваний и нарушений: идиопатического сколиоза и других нарушений осанки, варикоцеле, спонтанного пневмоторакса, депрессии, остеопороза и др.

Этиология

Конституциональная высокорослость.

Эндокринные заболевания.

ГСД или декомпенсированный СД у матери во время беременности.

Соматотропинома гипофиза (гипофизарный гигантизм) и другие причины гиперсекреции гормона роста.

Синдром ППС.

Синдром тиреотоксикоза.

Экзогенно-конституциональное ожирение.

Синдром гипогонадизма.

Наследственные синдромы, включающие соматотропиному

гипофиза.

Синдром МЭН 1 (синдром Вермера).

Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта.

Синдром Карни.

Семейная акромегалия.

Наследственные синдромы, для которых характерна высокорослость.

Синдром Сотоса (церебральный гигантизм).

Синдром Вивера–Смита.

Синдром Бекуита–Видемана.

Синдром Симпсона–Голаби–Бемеля.

Синдром Марфана.

Синдром МЭН 2б.

Гомоцистинурия.

Врожденная контрактурная арахнодактилия (синдром Билса).

Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина–Белла).

Синдромы резистентности к АКТГ.

Семейная глюкокортикоидная недостаточность 1-го типа.

Синдром «3А» (Allgrove syndrome).

Синдромы резистентности к андрогенам/эстрогенам и дефицита ароматазы (синдром тестикулярной феминизации и др.).

Врожденная генерализованная липодистрофия (липоатро-

фический диабет, синдром Сейпа–Лоуренса, Berardinelli– Seip syndrome ).

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена).

Синдром Клайнфелтера.

XYY-синдром (синдром «тюремной баскетбольной коман-

Диагностика

При избыточной длине тела у новорожденного следует в пер-

вую очередь искать СД у матери. При отсутствии диабета у матери

необходимо исключить врожденные заболевания, в первую оче-

редь синдромы Сотоса и Бекуита–Видемана.

Диагностический алгоритм

В детском возрасте диагностику высокорослости проводят по алгоритму, представленному на рис. 13-1.

Обязательно выясняют: рост родителей и сибсов; рост и массу тела при рождении; скорость роста в течение жизни.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре проводят:

измерение роста, скорости роста, массы тела;

оценку наличия стигм дисэмбриогенеза (врожденных особенностей челюстно-лицевой области, ушных раковин и т.д.);

интеллектуального развития;

432 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

Рис. 13-1. Диагностический алгоритм.

полового развития;

отношения длины верхней части тела к таковой нижней;

отношения размаха рук к длине тела.

Лабораторные и инструментальные исследования

Включают:

определение кариотипа;

гормональное исследование крови (ИФР-1, ТТГ);

оценку костного возраста;

расчет предполагаемого окончательного роста;

анализ мочи на гомоцистеин;

молекулярно-генетические исследования.

В табл. 13-6 обозначены главные принципы диагностики

основных заболеваний, вызывающих высокорослость.

Таблица 13-6. Принципы диагностики основных заболеваний, вызывающих высокорослость

	Исследования,
Заболевание	позволяющие	Результат
	подтвердить диагноз
Соматотропинома	Уровень гормона роста	Уровень гормона роста на фоне
гипофиза	на фоне ОГТТ, МРТ/КТ	ОГТТ >2 нг/мл, МРТили КТ-
	гипофиза	признаки аденомы гипофиза
	Определение кариотипа	Выявление дополнительной
Клайнфелтера		Х-хромосомы у мужчин
XYY-синдром	Определение кариотипа	Выявление дополнительной
		Y-хромосомы у мужчин
Гомоцистинурия	Анализ мочи на гомоцистеин	Повышение уровня
		гомоцистеина в моче

Диагностика остальных заболеваний, вызывающих высокорослость, основана на характерной клинической картине и результатах молекулярно-генетических исследований.

Лечение конституциональной высокорослости

Терапию считают целесообразной, если предполагаемый окон-

чательный рост более трех стандартных отклонений (для лиц

европеоидной расы больше 195 см для мальчиков и 180 см для девочек). Показаниями для назначения фармакотерапии считают

идиопатический сколиоз и психосоциальные проблемы, связанные с высоким ростом.

Для лечения высокорослости можно замедлить допубертатный

рост, чтобы своевременный пубертат начался при более низком росте, или сократить допубертатный рост, ускорив наступление

пубертата.

Терапия половыми гормонами направлена на ускорение наступления пубертатного периода. При рано начатом лечении вероятность уменьшения окончательного роста возрастает. Самый подходящий момент для назначения терапии - препубертатный

434 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

период (костный возраст у девочек - 10, у мальчиков - 12,5 лет).

Терапия после начала пубертатного периода уже не столь эффек-

тивна. Назначение половых гормонов при костном возрасте более 14 лет может привести к увеличению окончательного роста.

Лечение конституциональной высокорослости аналогами соматостатина и антагонистами рецептора гормона роста в широкой клинической практике пока не используют.

Лечение девочек

Девочкам с конституциональной высокорослостью назначают

этинилэстрадиол внутрь 0,15–0,3 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу этинилэстрадиола можно увеличить до 0,5 мг/сут, если пациентка хорошо переносит препарат. Применение конъ-

югированных эстрогенов (7,5–10 мг/сут) тоже достаточно эф-

фективно. При возникновении маточных кровотечений показан циклический прием препаратов половых гормонов, к эстрогенам добавляют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла или норэтистерон внутрь 5 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. Лечение необходимо продолжать вплоть до закрытия эпифизов, иначе

возможно продолжение роста после отмены эстрогенов.

При плохой переносимости этинилэстрадиол можно заменить эстрадиола валератом (дозу увеличивают постепенно с 2 до 6 мг/сут).

Лечение мальчиков

На практике необходимость лечения мальчиков препаратами тестостерона возникает крайне редко.

Тестостерон (смесь эфиров) внутримышечно по 250 мг 1 раз в

неделю или по 500 мг 1 раз в 2 недели в течение 6–12 мес.

Лечение высокорослости при других заболеваниях

Половые гормоны применяют для ограничения роста при син-

дроме Марфана.

При синдромах Бекуита–Видемана и Сотоса проводят симпто-

матическое лечение.

Лечение соматотропиномы гипофиза - см. «Акромегалия и гипофизарный гигантизм».

Лечение синдрома МЭН 2б - см. «Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа».

Лечение синдрома Клайнфелтера - см. «Синдром задержки полового развития», «Синдром Клайнфелтера» (гипергонадо-

тропный гипогонадизм).

СИНДРОМ НИЗКОРОСЛОСТИ

Классификация

Идиопатический дефицит гормона роста.

Идиопатический дефицит гормона роста (классическая

Нейросекреторная дисфункция (НСД).

Дефицит гормона роста органического происхождения: врож-

денная и приобретенная форма.

Другие причины низкорослости

Идиопатическая низкорослость: семейная, несемейная.

Клинически определенные синдромы с хромосомной аберрацией: Тернера, Дауна, дисгенезия гонад.

Клинически определенные синдромы без хромосомной аберрации: Сильвера–Расселла, Нунан, Реклингхаузена, де Ланге,

Вильямса, Блума, Прадера–Вилли, Рубинштейна.

Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорослостью, без стигм.

Внутриутробная задержка роста с постнатальной низкорос-

лостью, со стигмами: вследствие перинатальных инфекций,

приема матерью ЛС, курения или злоупотребления алкоголем и др.

Скелетные дисплазии: ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез и др.

Болезни костного метаболизма: мукополисахаридоз, муколипидоз и др.

Метаболические болезни: болезнь накопления гликогена,

болезнь накопления липидов, фенилкетонурия и др.

Ятрогенная низкорослость.

Диагностика

См. «Измерение роста и его оценка».

Дефицит роста определяют по перцентильным таблицам вари-

антов нормального роста. Анализируют кривую роста ребенка с

учетом границ его конечного роста, рассчитанного на основании среднего роста родителей:

прогнозируемый конечный рост для мальчика = [(рост отца + рост матери + 13 см)/2] ± 10 см. прогнозируемый конечный рост для девочки =

[(рост отца + рост матери – 13 см)/2] ± 10 см.

Если экстраполируемый конечный рост ребенка по данным ро-

ста в момент осмотра с учетом костного возраста находится ниже

пределов рассчитанного интервала конечного роста, то следует

говорить о патологически низком росте.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь

для исключения различных форм скелетных дисплазий как причин низкорослости. В частности, целесообразно вычислять коэффициент «верхний/нижний сегмент», размах рук.

Степень оссификации эпифизарных зон роста - важный критерий в диагностике нанизма и прогнозе конечного роста.

При первичном дефиците роста задержка костного созревания либо отсутствует, либо слабовыражена (скелетные дисплазии, синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста,

436 Глава 13 Нейроэндокринные заболевания

генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста,

особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное

отставание костного возраста от хронологического (>2 лет).

Рентгенологическое исследование черепа проводят в целях визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло нередко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла наблюдают при краниофарингиоме: истончение и порозность сте-

нок, расширение входа, супраили интраселлярные очаги обыз-

вествления. При повышенном внутричерепном давлении видно усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

При КТ и МРТ головного мозга у пациентов с идиопатиче-

ским гипопитуитаризмом выявляют морфологические и струк-

турные изменения: гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром пустого турецкого седла. КТ и МРТ головного мозга показаны при любом подозрении на внутричерепную патологию (объемный процесс).

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) и семейная низкорослость (или нормальная вариантная низкорос-

лость) укладываются в понятие вариантов нормального роста.

Дети от родителей с низким ростом, как правило, низкорослы в той же степени, что и родители, за счет генетически запрограммированных потенций роста. Дети от родителей, в анамнезе кото-

рых задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности

унаследуют данный характер развития.

Дети с КЗРП имеют нормальные рост и массу тела при рождении, растут нормально до 1–2 лет, затем скорость роста снижа-

ется и кривая роста находится несколько ниже 3-го перцентиля

и параллельна ему. Костный возраст, как правило, соответствует

возрасту роста, скорость роста - не менее 5 см в год. В пробах на

стимуляцию выявляют значительный выброс СТГ (>10 нг/мл),

но интегрированная суточная секреция СТГ крови снижена. Пу-

бертат нормальный, но задержан на сроки отставания костного возраста и наступает при достижении костного созревания у мальчиков 11,5–12, у девочек - 10,5–11 лет. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, конечный рост обычно

нормальный и без гормональной терапии.

Есть данные об эффективном лечении рекомбинантным гор-

моном роста человека детей с КЗРП, внутриутробной задержкой роста, семейной низкорослостью, синдромами Тернера, Расселла– Сильвера, Прадера–Вилли, анемией Фанкони, болезнью Иценко– Кушинга, гликогенозами, с состоянием после облучения по поводу лейкемии и опухолей мозга, после трансплантации почки, с ХПН,

скелетными дисплазиями. Вместе с тем отсутствуют достоверные данные о более высоком конечном росте детей с КЗРП, получав-

ших лечение гормоном роста, чем не получавших его, несмотря на

то что за определенный период времени (2–3 года) лечение СТГ

существенно ускоряет скорость роста.

У мальчиков с КЗРП старше 12 лет с задержкой костного возраста не менее чем на 2 года от хронологического возможно кратковременное лечение короткими курсами небольших доз анаболических стероидов (нероболила♠ , ретаболила♠ ). При этом

необходим строгий контроль за ростом ребенка (не реже 1 раза в

6 мес). При быстром прогрессировании костного созревания лечение прекращают.

Гипофизарная карликовость (соматотропная недостаточность)

Однократное измерение СТГ в крови для диагностики соматотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие импульсного характера секреции СТГ и возможности получения крайне низких (нулевых) базальных значений

СТГ даже у здоровых детей. В связи с этим изучают спонтанную

секрецию гормона роста в крови, определяют пик выброса СТГ на фоне стимуляции, исследуют ИФР и их связывающие белки в крови.

Провокационные тесты основаны на способности различ-

ных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами. В клинической практике наиболее широко используют пробы с инсулином, клонидином, СТГ рилизинг-гормоном, аргинином, леводопой, пиридостигмина бромидом (табл. 13-7).

Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют при пике выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частич-

ный дефицит - при пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих

проб - эутиреоидное состояние ЩЖ. В случае гипотиреоза необ-

ходим предварительный курс лечения тиреоидными препаратами в течение 3–4 нед. Кроме того, дети с ожирением имеют сниженную реакцию СТГ на стимуляцию.

Для одновременной оценки нескольких гипофизарных функ-

ций удобно проводить комбинированные тесты с различными ги-

поталамическими рилизинг-гормонами [инсулин + тиролиберин

(TRH) + люлиберин (LHRH-тест), СТГ рилизинг-гормон + TRH +

LHRH-тест, СТГ рилизинг-гормон + кортиколиберин (CRH) +

LHRH + TRH-тест]. Например, при пробе с СТГ рилизинг-гор- мон + тиролиберин + люлиберин во внутривенную канюлю последовательно вводят СТГ рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиролиберин (7 мкг/кг, максимально 400 мкг), люлиберин (100 мкг). Наличие базальных низких уровней ТТГ и свободного Т4 в сочетании с отсутствием или пролонгированной реакцией ТТГ на TRH свидетельствует о сопутствующем вторичном гипотиреозе. Отсутствие реакции выброса гонадотропинов на LHRH (повышение более чем в 2 раза от базального уровня) в сочетании с низкими

базальными уровнями половых гормонов указывает на вторич-

ный гипогонадизм.

	Глава 13 Нейроэндокринные заболевания
Таблица 13-7. Соматотропинстимулирующие тесты

Препарат		Механизм	Доза, метод		Побочные
		действия	введения
				проб крови

				введения,

		Активация	0,1 ЕД/кг, в/в		Гипогликемия
		гипоталамиче-
		ских нейронов,
		стимулирующих
		секрецию СТГ
		рилизинг-

Клонидин		Нейротрансмит-	0,15 мг/м2 ,		Артериальная
		тер, адренерги-			гипотензия,
		ческий агонист			сонливость
		Гипоталамиче-	1 мкг/кг, в/в
рилизинг-		ский рилизинг-

Леводопа		Нейротрансмит-
		тер, допаминер-	(масса тела
		гический аго-			головная боль
		нист. Стимулиру-
		ет освобождение	(масса тела
		СТГ рилизинг-

			(масса тела


L-аргинин		Метаболический			Гипогликемия,
гидрохло-		стимулятор,			покраснение
		аминокислота.
		Стимулирует	растворе
		освобождение
		СТГ рилизинг-
			в/в, инфузия
			в течение

Глюкагон		Относительная	100 мкг/м2 ,
		гипогликемия	максималь-		рвота, поздняя
					гипогликемия

Наиболее диагностически значимые константы в выявлении

дефицита СТГ у детей - ИФР, в частности, ИФР-1 (соматомедин С) и ИФР-2.

Для лечения гипофизарного нанизма в качестве ЗГТ используют генно-инженерные препараты гормона роста человека. В настоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты соматотропина:

генотропин ♠ (Genotropin♠ );

нордитропин Симплекс ♠ (Norditropin Simplex♠ );

сайзен ♠ (Saizen♠ );

хуматроп ♠ (Humatrope♠ );

растан ♠ .

кожно ежедневно в 20:00–22:00.

Лечение необходимо продолжать до закрытия зон роста или до

достижения социально приемлемого роста.

При сочетании гипофизарного нанизма с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза проводят соответствующую

ЗГТ тиреоидными препаратами (L-тироксином), глюкокортикои-

дами (гидрокортизоном), половыми стероидами.

Синдром Шерешевского–Тернера (дисгенезия гонад)

Низкорослость является наиболее частым клиническим про-

явлением синдрома Шерешевского–Тернера. Данный синдром должен быть заподозрен в первую очередь у девочек с необъяснимым отставанием в росте. Учитывая мозаичные формы синдро-

ма Шерешевского–Тернера (45 ХО/46 ХХ, 45 ХО/46 Х i(Хq), 46

Xi(Xq), 45 ХО/46 Х, rX и др.) с минимальным набором типичных клинических симптомов или даже их отсутствием, всем девочкам с задержкой роста (SDS роста ≤2 SDS) обязательно исследование кариотипа на первом этапе диагностического поиска.

Характер роста у девочек с синдромом Шерешевского–Тернера представлен умеренной задержкой внутриутробного развития

(средняя длина и масса тела новорожденных примерно на 1 SD

ниже нормальных показателей и составляет в среднем 48,3 см и 2800 г соответственно), относительно нормальной скоростью

роста с рождения до 3 лет жизни, прогрессирующим снижением

нечный рост при синдроме Шерешевского–Тернера составляет в

среднем 142,0–146,8 см.

Помимо задержки роста клиническая симптоматика включает

лимфатический отек кистей и стоп в период новорожденности,

короткую шею с крыловидными складками различной выражен-

ности, низкий уровень роста волос на шее сзади, птоз век (чаще

двусторонний), микрогнатию, эпикант, готическое нёбо, дефор-

мацию ушных раковин, бочкообразную грудную клетку с широко расставленными сосками, сколиоз, вальгусную девиацию локте-

вых суставов, деформацию Маделунга, укорочение и утолщение пальцев, типичную дерматоглифику, дисплазию ногтей, множественные пигментные невусы.

Провокационные тесты на стимуляцию гормона роста проводят только у пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера, чья

ростовая кривая отклоняется от таковой для данного синдрома.

Большинство пациенток в детстве имеют нормальный ответ гормона роста на стимуляцию. Сниженные уровни гормона роста в

период пубертата связаны, вероятно, с низким уровнем половых