Неврозы и тики у детей. Лечение: что делать родителям. Особенности течения тиков у детей

Для цитирования: Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Современный подход к диагностике и лечению тикозных расстройств у детей // РМЖ. 2005. №15. С. 973

Введение
Словом «тик» называются быстрые, непроизвольные, стереотипно повторяющиеся движения определенных мышечных групп или, по–другому, разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения. Чаще это относится к мышцам лица: моргания, мигания, наморщивание, нахмуривание лба, шмыганье носом, раздувание крыльев носа, облизывание губ, растягивание рта, чмоканье, «гримасы». Нередко отмечаются более сложные движения – подергивание головой, подергивания шеи, движения плечами, конечностями, частями туловища, а также приседания, пританцовывание, втягивание живота, покашливание, тяжелые вздохи, «хмыкание», прерывистая, напоминающая заикание речь, «хрюкающие» звуки, попискивания (так называемые респираторные тики, иначе – фокальные тикозные движения), которые возникают в результате фиксации какого–либо защитного действия, имевшего сначала целесообразный защитный характер («смаргивание соринки», кашель при простуде и т.п.). Говоря иначе, развитие тиков можно представить так: сначала они возникают по определенному поводу, к примеру, появляются подергивания шеей, как бы освобождающие от тугого воротничка, галстука, или движения туловищем в связи со стягивающей резинкой трусов. Дети могут облизывать губы при их сухости или нахмуривать лоб при длинных, закрывающих глаза волосах. У детей очень быстро подобные действия закрепляются по типу патологической условной связи и в дальнейшем повторяются уже без внешнего раздражителя. Иногда тики – это следствие определенных заболеваний. Например, моргание возникает в результате перенесенного конъюнктивита. Позже эти движения закрепляются и остаются надолго после того, как воспалительный процесс в области глаз стихает.
Мировая практика и наш собственный опыт (обследовано более 1000 детей с тиками в возрасте от 3 до 15 лет) позволяет отнести это заболевание в раздел серьезных нарушений деятельности мозга, может быть, не менее серьезных, чем эпилепсия. Тикозные расстройства по международной классификации болезней отнесены в раздел психических заболеваний и связаны с нарушением обмена в блоке регуляции и контроля произвольных действий.
Пусковым механизмом в возникновении тиков могут стать острая или хроническая психическая травма, неправильное воспитание ребенка. Не исключено, что тики могут развиваться у детей по механизмам подражания: например, ребенок повторяет какие–то привычные действия взрослых или движения животных, что постепенно приобретает фиксированный характер.
Считается, что тики чаще встречаются в возрасте от 7 до 12 лет и являются весьма распространенной патологией детского возраста (согласно некоторым авторам – у 4,5 – 23% детей в возрасте от 2 до 13 лет ). У мальчиков они встречаются в 2–4 раза чаще, чем у девочек. Хотя и у взрослых людей могут возникать тики, в большинстве случаев они появляются у детей. Часто тики усиливаются по мере приближения периода полового созревания и постепенно уменьшаются с возрастом.
Первые упоминания в литературе датируются серединой VII века, когда «тиками» назвали «привычку мышц к сокращению». В следующем столетии появились термины «тикозный гиперкинез» и «болевые тики», а Бабинский (1906) и Жане (1912) в начале XX века назвали тикозные движения «карикатурой на навязчивые движения» (цитируется по ). Одним словом, тики рассматривались, как функциональное расстройство. И только в 50–х годах двадцатого столетия стали изучать органическую природу тиков. В 70–х годах приоритетной научной гипотезой стали считать наличие системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмов, которая может иметь как приобретенный характер в связи с остаточными явлениями раннего органического поражения, так и врожденный, в том числе семейно–наследственный . В настоящее время считается, что тики возникают при поражениях ядер экстрапирамидной системы во внутриутробном периоде или в период новорожденности.
Классификация тиков
За прошедшие 300 лет активной заинтересованности проблемой тиков было выдвинуто множество типологий, в которых их авторы ставили задачу упорядочить имеющиеся знания об этой сложной патологии .
Конец XIX века:
– привычный тик (обычные, но немотивированные движения);
– конвульсивный тик (быстрые, внезапные движения);
– тонический тик (длительное сокращение мышц).
Конец 60–х годов XX–го столетия:
1) локализованные;
2) распространенные;
3) функциональные;
4) выраженные с предполагаемой органической основой;
5) имеющие четкую органическую основу;
6) формы, связанные с периферическими поражениями нервной системы.
Или: – невротические
– энцефалитические (вялые энцефалиты)
– резидуальные гиперкинетические синдромы.
Наиболее удачной признавалась классификация проф. Пушкова (НИИ им. Бехтерева):
1. Синдром Жиля де ля Туретта (по имени французского ученого, впервые, 150 лет тому назад, описавшего эти явления. Французские врачи считали, что эта болезнь всегда приводит к глубокой умственной отсталости. Позже выяснилось, что это не так: интеллектуальные возможности больных большей частью не страдают. К инвалидизации приводит невозможность продуктивной деятельности из–за выраженных тиков: трудно писать, держать книгу, играть на музыкальных инструментах).
2. Генерализованный тик.
3. Распространенный тик.
4. Резидуально–органические тики.
5. Обсессивный (невротический) тик.
В современной МКБ–10 тики выделены как отдельная диагностическая группа – F 95 Тики, с разделением на диагностические категории: F 95.0 Транзиторные тики; F 95.1 Хронические моторные тики или вокализы; F 95.2 Синдром Жиля де ля Туретта; F 95.8 Другие тики; F 95.9 Тики неуточненные.
За 15–летний период наблюдения и терапии детей с тиками в Городском отделении неврозов у детей и подростков объединения «Детская психиатрия» и в НИИ экспериментальной медицины РАМН авторы пришли к выводу, что преобладают три основные формы тиков:
– неврозоподобные тики резидуально–органического происхождения (по аналогии с описанными ранее неврозоподобными заиканием и энурезом ), основным критерием диагностики которых служит обнаружение на электроэнцефалограммах больных грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных;
– невротические тики (как один из симптомов невроза);
– невропатические тики, появляющиеся на фоне невропатии, так называемой «врожденной детской нервности», на фоне негрубых резидуально–органических изменений центральной и периферической нервной системы.
Различные органические насильственные гиперкинезы (т.н. тик–эпилепсия, хореический и атетоидный гиперкинезы) не должны, по нашему мнению, рассматриваться, как особой формы тики.
Несомненно, что здесь основные усилия надо направлять на борьбу с основным заболеванием. Кроме того, не следует вообще отождествлять тики с гиперкинезами, что нередко встречается в литературе . В отличие от мнения многих ведущих специалистов в области неврозологии и др., авторы не признают приоритета невротической формы тиков. Более того, неврозоподобные тики в современных условиях встречаются, как минимум в 4 раза чаще, чем невротические.
К неврозоподобным тикам следует относить и распространенные (генерализованные) тики, и синдром Жиля де ля Туретта (хотя этот синдром требует обязательного выделения!), так как в их основе лежат признаки резидуально–органического поражения центральной нервной системы, что позволяет отнести неврозоподобные тики к резидуально–органическим нервно–психическим расстройствам.
Этиология и патогенез тиков
Причиной резидуально–органических нервно–психических расстройств являются вредности, повреждающие мозг ребенка во внутриутробном, перинатальном и раннем (до 2–х лет) постнатальном периодах развития . С.С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т.е. до 3–х лет жизни ребенка . В.В. Ковалев , напротив, считал, что для возникновения резидуально–органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию.
Распространенность этих расстройств, по данным разных авторов, достигает 17–25% детей в популяции. Не следует забывать, что резидуально–органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии. Они нередко изменяют классическое течение шизофрении.
Все вышесказанное еще раз подтверждает, что тики, преимущественно являясь неврозоподобными, требуют особо внимательного отношения к себе как в плане диагностики, терапии, так и в отношении прогноза на будущее. Не случайно, что авторами при электроэнцефалографическом обследовании детей с тиками было выявлено следующее: пароксизмальная активность в фоновых записях наблюдается в 70% случаев, а ирритация в теменно–затылочной зоне коры – в 36%. Судорожная готовность на проведение пробы с гипервентиляцией отмечена у 60%, а в последействии 1,5–2 мин – у 22% детей.
Тики представляют собой конечное звено сложного болезненного процесса. Немаловажная роль в нем принадлежит наследственной передаче повышенной нервно–мышечной возбудимости и излишней резкости движений (импульсивности) со стороны отца, у которого, как правило, тоже были тики в детстве. Можно даже сказать, что тики по своей передаче – это сугубо «мужской» тип патологии, хотя они могут появиться и у девочек, особенно у тех, кто походит на отцов. Часто к тому же эти девочки значительно крупнее и выше сверстников, т.е. у них наблюдается опережающее возраст физическое развитие при одновременно недостаточной координации движении, общей неловкости и скованности. Эти девочки могут обладать как флегматическими, так и холерическими чертами темперамента. В последнем случае весом и ростом они не отличаются от сверстников.
Более часто, чем у девочек, тики наблюдаются у мальчиков, в первую очередь при холерических чертах темперамента, а также у тех, кто отстает по росту и физическому развитию от сверстников. Несмотря на подвижность у этих мальчиков также выявляется недостаточная координация движений.
Другим фактором, непосредственно способствующим появлению тиков, является внутреннее напряжение или возбудимость, которые накапливаются исподволь, изнутри и в силу разных причин не могут быть выражены внешне, т.е. отреагированы. Источники внутреннего, болезненно заостренного напряжения разнообразны и относятся к органически повреждающим мозг факторам (асфиксия в родах, воспаление, ушиб или сотрясение головного мозга), невропатии и неврозам. Часто эти источники сочетаются между собой, и выделение ведущей роли одного из них производится на основании ряда ограничительных признаков.
Тики, возникающие на почве резидуальной церебральной органической недостаточности, отличаются упорным течением, мало зависящим от действий внешних, ситуативных или психологических факторов. Более всего заметна связь тиков с органически продуцируемым, т.е. беспричинным, возбуждением, особенно у гиперактивных, психически и двигательно–возбужденных и нередко расторможенных детей (при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью – СНВГ или минимальной дисфункции мозга – МДМ) . Эти тики характеризуются значительной иррадиацией, склонностью к генерализации. Здесь всегда есть так называемый «тикозный акцент», «очаг», представляющий собой «любимое место» (например, моргание или «кхеканье»). Они крайне устойчивы, не исчезают (в отличие от невротических) в летнее время, во время каникул, а часто и провоцируются солнцем и жарой. Для неврозоподобных тиков даже характерно, что впервые они возникают на фоне отдыха ребенка. Типично, что возникают эти тики не от психогенных причин, а наоборот, как бы вопреки ситуации.
В подавляющем большинстве случаев неврозоподобные тики начинаются с «моргательных» движений, а динамика их зависит от поведения родителей. Если они выбирают путь упорного и длительного лечения у офтальмолога, то движения трансформируются: к «морганиям» присоединяются подергивания носом, «гримасы», происходит переход на плечевой пояс (поводят плечами, поправляют лямочки и т.п.). Может быть и дальнейшее распространение – появляются респираторные тики, диафрагмальные («хлопают животом»), пританцовывание. Респираторные тики обычно характерны для детей с СНВГ, родители которых (или их родственники!) имели признаки гиперактивного поведения в детстве, а в анамнезе – тики, заикание, энурез.
Необходимо отметить, что группе детей с неврозоподобной формой тиков присуще наличие страхов, которые существуют в виде своеобразного эмоционального тика. Именно из–за страхов эти тики часто принимают за невротические. В.В. Ковалев считает, что при всей сложности отграничения невротических и неврозоподобных тиков следует помнить о свойственных только для последних стереотипности, монотонности, а также проявлений психоорганического синдрома и очаговой неврологической симптоматики.
Первая тикозная атака, как правило, чем–то снимается (обычно – фитотерапией), но через короткий промежуток времени тики появляются вновь, причем родители отмечают «переливание» тиков («перестал покашливать, но стал поводить плечами»), что объясняется тем, что обычно пытаются лечить внешнее проявление (седативные средства), не воздействуя на органическую основу страдания.
Отдельно необходимо сказать о наиболее сложных формах неврозоподобных тиков: генерализованных тиках и, как самой тяжелой – синдроме Жиля де ля Туретта.
Генерализованные тики – это распространенное заболевание. Оно встречается на всех континентах и во всех этнокультурных образованиях. Исследователей беспокоит неблагоприятный прогноз и недостаточная эффективность всех используемых сегодня терапевтических методов и средств. Подтверждением этому служит образование ассоциаций и научных обществ по изучению этого заболевания в Англии и во многих штатах США.
Причина заболевания относится к генетически обусловленным. Степень выраженности расстройств объясняется различной проявляемостью гена. В семьях больных синдромом Туретта признаки этого заболевания, от тиков до серьезных психических расстройств, встречаются как по прямой, так и по боковым линиям. В этих семьях чаще отмечается заикание, эпилепсия, шизофрения. Мальчики заболевают в 4–5 раз чаще, чем девочки.
Синдрому Туретта предшествуют долго продолжающиеся тики, которые в конце концов начинают проявляться сложными движениями: толчкообразными движениями рук или постоянными прикосновениями к чему–либо. Кроме того, наблюдаются тики голосовых связок. Они проявляются непроизвольным лаем, свистом, повторением фраз и малопонятной речью. Имеют место т.н. фокальные тики – попискивания, диафрагмальные тики и подпрыгивания. Генерализованный тик при синдроме Туретта имеет предельно выраженный характер, доходящий до крайней степени в виде выкрикиваний и насильственной копролалии (выкрикивание бранных слов, непристойностей). Речевые стереотипии появляются через несколько лет от начала заболевания. Чаще всего это отдельные слова, иногда короткие фразы. Например, мальчик обращается к матери: «Скажи – нет». Встречается сочетание стереотипных действий с речевыми стереотипиями: мальчик говорит «Нет, нет, нет!» и стереотипно бьет рукой о косяк двери. Иногда кричит матери: «Останови меня, я сам не могу!». Копролалия в структуре генерализованных тиков встречаются только на поздних стадиях развития, чаще в юношеском возрасте.
Этот синдром – наиболее тяжелый и известный своей печальной славой судорожных движений, которые возникают до 21 года. У лиц, страдающих синдромом Туретта, также могут отмечаются явления гиперактивности. По данным научных исследований, синдром Туретта встречается только у 2 из 10000 человек.
Тики на почве невропатии менее устойчивы, зависят от действия климатических, погодных факторов, в том числе духоты, жары, изменения барометрического давления; усиливаются в ситуации повышенного звукового фона, яркого света, мелькания перед глазами (особенно при просмотре телепередач). Характерно и нарастание тиков при утомлении, что говорит о невыносливости, ослабленности организма. Обычно это имеет место после длительно или часто протекающих соматических и инфекционных заболеваний, свидетельствуя о недостаточно надежных защитных силах организма.
Синдром невропатии, или «врожденной детской нервности», «конситуциональной нервности» следует признать наиболее распространенным синдромом психических заболеваний в раннем детском возрасте (до 3–х лет). Основными симптомами этого синдрома являются повышенная возбудимость, выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с повышенной аффективной и психомоторной возбудимостью, быстрой истощаемостью и чертами тормозимости в поведении в виде страхов всего нового, непривычного, либо, наоборот, бытовых звуков, воды, чрезмерной пугливости. Видные специалисты, изучавшие невропатию, указывали на то , что проявления ее типично в первые 2 года жизни, а нивелирование симптомов происходит к 4–5 годам. Однако они считали, что невропатия может проявляться в той или иной степени в дошкольном и раннем школьном возрасте, а у некоторых детей вплоть до пубертального периода. Отмечается, что в более старшем возрасте ослабевает интенсивность соматовегетативных расстройств, сохраняются диспептические нарушения, а на первый план выходят психические нарушения: повышенная аффективная возбудимость, большая впечатлительность, истощаемость, боязливость. Г.Е. Сухарева выделяла 2 клинических варианта невропатии: при одном (астеническом) дети робки, застенчивы, тормозимы, повышенно впечатлительны, легко истощаются; при втором (возбудимом) – аффективно возбудимы, раздражительны, двигательно расторможены.
Авторы, соглашаясь с таким выделением двух форм невропатии, считают, что у детей дошкольного и раннего школьного возраста возбудимый вариант по Г.Е. Сухаревой необходимо рассматривать уже не как собственно невропатию, а как отмеченный выше синдром нарушения внимания с гиперактивностью или синдром МДМ (помимо симптомов, отмеченных Сухаревой, у этих детей присутствуют и все те симптомы, которые характерны для СНВГ– синдрома нарушения внимания с гиперактивностью), а астенический вариант – как проявление невроза, как правило, неврастении, а при присоединении навязчивых тиков – невроза навязчивых состояний (обсессивного невроза).
В целом надо отметить, что синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально–органических нервно–психических расстройств, возникающих, как уже говорилось ранее, в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга, что позволило одному из основоположников отечественной детской психиатрии С.С. Мнухину назвать этот синдром «органической» или «резидуальной» невропатией .
Тики, возникающие при неврозах, в большей степени обусловлены действием психологических факторов, и в первую очередь беспокойством. Возникают они на протяжении всего детского возраста (чаще от 3 месяцев жизни и старше: с того момента, когда у ребенка появляется дифференцированное восприятие и эмоция страха, особенно до одного года, и объясняется невротической реакцией на пережитое эмоциональное потрясение), т.е. всегда связаны с психотравмой. Способствуют тикам всевозможные волнения, связанные с непривычной ситуацией общения, ожидания чего–либо, испугом или внутренними противоречиями и конфликтом. Но это не означает, что тики при неврозах носят исключительно функциональный характер, так как психогенный фактор может приводить и к усилению лежащих в основе тиков церебрально–органической, или конституционально–невропатической, недостаточности. В.И. Гарбузов отмечает, что невротические тики в рамках невроза навязчивых состояний «при сохранении известных особенностей имеют несомненную и выраженную близость к навязчивым состояниям, являясь в одних случаях этапом развития навязчивых движений и действий, в других – дополняя их. Невротические тики предшествовали навязчивым движениям и действиям либо отмечались одновременно с ними у 73,3% и имели место в клинической картине у 44% всех больных, страдающих неврозом навязчивых состояний» .
Невротические тики (в отличие от неврозоподобных и невропатических) осознаются ребенком. Он сообщает, что «их хочется делать». Дети предчувствуют лишние движения, могут их регулировать (например, задерживать, подавлять «усилием воли» в определенных ситуациях). Если тики задерживаются на долгий период времени, то у ребенка появляется чувство дискомфорта («хочется делать»), и после длительного отсутствия тикоидных движений происходит бурное восполнение их. Если ребенок занят чем–то интересным, то эти тики отсутствуют. Учащаются же они при волнении, а также при переутомлении и в период пассивного внимания (просмотр телепередач и т.д.). Невротические тики не отличаются стабильностью, очень часто одно движение сменяется другим, нет описанного выше «акцента». Субъективно дети оценивают их как своеобразную «привычку», нередко считают ее болезненной (относятся критически), но в отличие от больных с навязчивыми движениями обычно не пытаются активно эту «привычку» преодолеть. При тиках навязчивого характера ребенок осознает их чуждость, он борется с ними («надоели, устал от них»). Эти тики часто носят ритуальный и более сложный, чем обычные, характер (в форме координированного двигательного акта), почти всегда можно выявить их «психозащитный смысл». При задержке их появляются массированные страхи, повышается тревожность и усиливается эмоциональное напряжение. Нередко тики расцениваются взрослыми как гримасы, нарочитое кривлянье и баловство. Поэтому они пытаются беспрерывными замечаниями, запретами или наказаниями устранить их. Но если ребенок и может на некоторое время задержать тики, то затем они возобновляются с большей силой. Причем сознательная задержка тиков далеко не безразлична и оборачивается резким нарастанием внутреннего напряжения, проявляющимся головными болями, раздражительностью и агрессивностью.
Если тики при органических нарушениях, как уже отмечалось, обусловлены перевозбуждением, при невропатии – переутомлением, то тики при неврозах связаны прежде всего с беспокойством, тревогой и страхом, а затем уже с переутомлением и возбуждением.
Основные подходы к лечению тиков
Лечение тиков – это длительный и непрерывный процесс. Готовых схем нет. Наш опыт показал, что подбор лекарственных средств должен производится в строгом соответствии не только с ведущим направлением болезни, но и с обязательным учетом всех патогенетических механизмов основных и дополнительных симптомов. Кроме того, необходимо предвидеть активизацию прошлых патологических систем. Особенная тщательность и осторожность нужна при лечении больных с повышенной судорожной готовностью. Назначение так называемого общеукрепляющего лечения с использованием электропроцедур или назначение пирацетама усиливают проявления тиков и могут вызвать эпилептический припадок.
Прерывистое течение тиков и их самопроизвольное исчезновение в течение первого года заболевания не означает выздоровления. У большинства больных отмечается летнее исчезновение или ослабление тиков. Однако тики могут возобновляться через несколько лет с той же или более тяжелой картиной. Другими словами, лечение тиков, как и других неврозоподобных синдромов, должно продолжаться до момента нормализации ЭЭГ–показателей, на что авторы обращали внимание читателей в своих предыдущих работах .
Все случаи тиков нуждаются в тщательном исследовании больного и незамедлительном назначении лечения. Повторим, что тики – весьма непростое явление и бороться с ними прямо (используя симптоматическую терапию) практически невозможно. Вначале нужно определить клиническую форму тиков. Если мы имеем дело с тиками на почве органических нарушений или невропатии, то большую роль здесь следует отвести медикаментозному и общеукрепляющему лечению. Если речь идет о тиках при неврозах, лечить нужно невроз и использовать для этого главным образом медико–педагогическое и психотерапевтическое воздействие. Необходимо проводить с родителями соответствующую разъяснительную работу с целью изменения их неправильного восприятия тиков как распущенности, баловства или упрямства, и по возможности коррекции их излишне напряженных, а нередко и конфликтных отношений с детьми.
Мы предлагаем руководствоваться первым и непреложным для любых форм страдания правилом: тики должны быть невидимыми для родителей. Их нет, даже если они есть. Говорить о них можно только в кабинете врача, который упоминание о тиках может использовать в терапевтических целях (в виде прямого или косвенного внушения). Фиксация тиков – самое опасное, чем «грешат» родители больного ребенка.
Не менее важное, чем первое второе правило: следует «оживить» ребенка, вдохнуть в него струю жизнерадостности и оптимизма. Сходить вместе с ним лишний раз в кукольный театр, поиграть в совместные подвижные игры, типа пятнашек, сражений, дать вволю покататься на велосипеде, санках, погонять мяч. Пусть войдет в азарт, поозорничает, покричит, будет непосредственным, раскованным, веселым, как все мальчишки. Для этого и созданы игры и забавы. Это нужно, как отдушина в монотонной, однообразной жизни, где все разложено по полочкам, предусмотрено, просчитано.
Принцип лечения невропатической формы тиков схож с таковым при неврозоподобной, но с одной поправкой – широко применяются общеукрепляющие методы терапии. Кроме того, применяются седативные препараты в дневное время («Разумный баланс общеукрепляющих и успокаивающих средств» ). Особое внимание уделяется здесь профилактике простудных заболеваний.
В лечении невротических тиков на первый план выступают психотерапевтические методы, учитывая тот факт, что эта форма тиков является лишь симптомом в общей картине невротического расстройства. Тем не менее, расценивая невроз как психогенное заболевание формирующейся личности ребенка, авторы предлагают использовать в лечении комплексное применение психологических и биологических методов. Ведущим из них является психофармакотерапия. Значение медикаментозных средств состоит в обеспечении необходимого биологического (психосоматического) фона для психотерапии. Более того, как отмечалось в более ранних наших работах , подтверждается тот факт, что при невротическом конфликте нередко в электроэнцефалограммах больных обнаруживаются нарушения биоэлектрической активности головного мозга с различной степенью выраженности (особенно при неврозе навязчивых состояний). В этом случае значение психофармакотерапии трудно переоценить.
На этапе невротической реакции (когда тики только что впервые появились) психотерапевтическое воздействие наиболее эффективно. Нередко тики исчезают при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки, либо при нормализации с помощью психотерапевта семейной обстановки, путем устранения или сглаживания психотравмирующих факторов. Важным часто оказывается создание у ребенка эмоционально значимых интересов и увлечений, где особенно эффективны занятия спортом.
На этапе развернутого невротического состояния особое значение приобретает индивидуальная психотерапия, во время которой активно применяются различные виды суггестии (прямой, косвенной), проводимой на фоне семейной психотерапии (важно участие в психотерапевтических сеансах всех значимых для ребенка людей). Семейная психотерапия рассматривается как способ восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов . Этот процесс состоит из нескольких этапов: 1) обследование семьи; 2) семейное обсуждение; 3) совместная психотерапия пациента и его родителей. Целью семейной психотерапии является достижение того, что родители могут научиться более внимательно и адекватно относится к своим детям. Успешно проведенная терапия семьи позволяет как родителям, так и детям лучше представить себя на месте другого, понять и изменить свое отношение к другим членам семьи.
Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения. Э.Г. Эйдемиллер считает, что в основе такого отвержения лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими–либо отрицательными моментами в собственной жизни. Дети в этой ситуации могут ощущать себя помехой в жизни родителей, которые невольно устанавливают в отношении с ними большую дистанцию.
Из вышесказанного становится понятным, что помимо метода психофармакокоррекции, крайне актуальной является семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии – оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в борьбе с пограничными психическими расстройствами не вызывает сомнений.
Игра – одна из самых насущных потребностей ребенка. В словаре С.И. Ожегова дается определение слову «игрун»: «Тот, кто любит играть, резвиться, шалун». Дети – самые активные, деятельные, подвижные. А если речь идет о гиперактивных, какими преимущественно и бывают дети с тиками, то становится понятным, как такие дети близки к игре и ко всему, что с ней связано. Психиатрам известна та настороженность, какая возникает у них, если ребенок не играет или играет «странно» (перекладывает, к примеру, колпачки от авторучки с места на место, трясет коробочку с мелкими предметами внутри нее, выполняя все это монотонно, «роботообразно» в течение нескольких часов). Любой педиатр знает, что отказ болеющего ребенка от привычных игр – прогностически неблагоприятный признак при любом заболевании.
Выбор игровых методик в психотерапии является приоритетным методом при реабилитационной работе с детьми, страдающими тиками различных форм, а также тиков, сочетающихся с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (гиперкинетическим расстройством поведения). В наших прежних работах мы коснулись темы психотерапии пограничных психических расстройств, упомянув и об игровой психотерапии. «Трудные» дети, к числу которых специалисты без сомнения относят и детей, страдающих СНВГ, очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют их верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать адекватную конкретной ситуации роль. И как не парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало! Причин, объясняющих этот парадокс, много, но выделить надо основные: их игры (как правило, шумные и наносящие ущерб всему окружающему) «всем уже до чертиков надоели» – ребенок попросту уже боится играть! Из–за боязни «навредить», играть они очень быстро разучиваются.
Герой известного кинофильма сказал ставшую крылатой фразу: «Счастье – это когда тебя понимают!». Мы можем с большой долей вероятности назвать гиперактивного ребенка несчастным, поскольку его не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это пугающее непонимание формирует вокруг гиперактивного жесткую капсулу, внутри которой бушуют гиперстрасти (как правило негативно окрашенные и агрессивно направленные), страсти, которые, не реализуясь положительно, усиливают и без того выраженные тикоидные проявления (часто становящиеся предметом насмешек других детей – еще один путь фиксации тиков!).
Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают больного ребенка. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. Психотерапия в детском и подростковом возрасте (как никаком другом!) всегда, при любом ее виде – это и семейная психотерапия. Поэтому в проводимых нами занятиях (сессиях, сеансах) принимают участие родители пациентов. Используются различные формы этого участия – от пассивного наблюдения до исполнения роли в тренингах.
В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии могут рассматриваться: корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение .
Преимущество патогенетической психотерапии, к которой относится и групповая игровая психотерапия, состоит в ее открытости к интеграции с другими психотерапевтическими подходами, что отражает современную тенденцию в развитии психотерапии. Это особенно относится к методам когнитивно–поведенческого, феменологического, альтруистического подходов (когнитивная психотерапия А. Бека , позитивная психотерапия Х. Пезешкиана , рационально – эмотивная психотерапия А. Эллиса , гештальт–терапия Ф. Перлза , альтруистическая психотерапия В. Гарбузова ).
Гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка также с успехом применялась нами в лечении детей с тиками (как правило, у ребят школьного возраста), причем предпочтение отдавалось групповым сеансам. Относительным противопоказанием для этих методов терапии может служить наличие выраженной судорожной готовности и эпилептиформной активности в фоновой записи, выявленных при электроэнцефалографическом обследовании пациента. У детей дошкольного возраста неплохо зарекомендовал себя метод материнской суггестии, применяемой мамой ребенка при его засыпании вечером.
Признавая полностью приемлемыми для лечения неврозоподобных тиков все описанные выше психотерапевтические методики, необходимо отметить, что и в этом случае приоритетными все же являются биологические методы терапии, на фоне которых психотерапия дает значительно более высокие результаты излечения. Более подробно с методами терапии тиков и СНВГ можно познакомиться в монографии авторов «Плохой хороший ребенок» .

Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М., «Медиц–
цина», 1993. – 399 с.
2. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. – М., «Медицина»,
1974. – 320 с.
3. Гарбузов В.И. и др. Неврозы у детей и их лечение. – Л., 1977. – 272 с.
4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М., «Медицина», 1995. – 560 с.
5. Лис А.Д. Тики. М., 1989. – 234 с.
6. Антонов В.В., Шанько Г.Г. Гиперкинезы у детей. М., 1976. – 212 с.
7. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. Заикание и логоневроз, диагностика и лечение. – С.–П., «СОТИС», 2000. – 288 с.
8. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. – С.–П., «ЭЛБИ–СПб», 2003. – 320 с.
9. Фесенко Ю.А., Лохов М.И. Энурез у детей: традиционные и нетрадиционные методы терапии. – С.–П., «ЭЛБИ–СПб», 2003. – 136 с.
10. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М., «Медицина», 1990. – 576 с.
11. Захаров А.И. Неврозы у детей. – СПб., «Дельта», 1996. – 480 с.
12. Исаев Д.Н. и др. Психиатрия детского возраста. Л., ЛПМИ, 1983,. –93 с.
13. Мнухин С.С., Богданова Е.И., Сахно Т.Н. К вопросу о психогенных реакциях у де– тей.– В кн.: Вопросы детской психоневрологии. Л.,1961, с. 327–333.
14. Кириченко Е.И., Журба Л.Т. Клинико – патогенетическая дифференциация форм невропатии у детей раннего возраста.– В кн.: 4–й симпозиум детских психиатров социалистических стран.– М., 1976, с. 223–237.
15. Исанова В. А. Кинезиотерапия в реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями. Казань, 1996. –234 с.
16. Мнухин С.С. О резидуальных нервно– психических расстройствах у детей. – В кн.: Резидуальные нервно– психические расстройства у детей// Труды Ленинградского педиатрического мед. ин–та// Под ред. С.С. Мнухина. Т. 51. – Л., 1968, с. 5–22.
17. Гарбузов В.И. Нервные дети. Л., 1990. – 112 с.
18. Гарбузов В.И. Практическая психотерапия. СПб, «Наука», 1994. – 160 с.
19. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. – Л., «Медицина», 1990. – 206 с.
20. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., «Русский язык», 20–е издание, 1988. –750 с.
21. Александров А.А. Современная психотерапия. СПб, «Академический проект», 1997. – 335 с.
22. Александров А.А., Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л. и др. Личностно– ориентированная интегративная психотерапия. Методические рекомендации. СПб, 1992. – 48 с.
23. Beck A.T., Weishaar M.E. Cognitive Therapy // Corsini R.J.Current psychotherapies,
1989, Р. 285–320.
24. Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии. Висбаден– Арханг., Арх. Гос. Универс., 1993. –118 с.
25. Ellis A. Rational– Emotive Therapy // Corsini R.J. Current psychotherapies (4 ed.), 1989, Р. 197–238.
26. Perls F. Gestalt therapy verbatim. Lafayette, CA: Real Peaple Press, 1969. – 325.
27. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. СПб,
“Сотис”, 1999. – 456 с.
28. Гарбузов В.И. Неврозы и психотерапия. СПб, «Сотис», 2001. – 412 с.

07.11.2008 18:48

Otclick-adv_GiportRu 240x400

Нервные тики у детей. Как с ними бороться?

Вы заметили, что ваш ребенок стал часто моргать или подергивает плечами? Возможно, у него нервный тик. Что стало его причиной? Может быть ребенок перенес недавно простудное заболевание или его что-то напугало? Обратимся к специалисту…

Бессонова Елена Юрьевна - главный врач "Нижегородского Центра Мозга", врач-невролог, нейрофизиолог, дефектолог

Тики - молниеносные непроизвольные сокращения мышц, чаще всего лица и конечностей (моргание, поднимание бровей, подергивание щеки, угла рта пожимание плечами, вздрагивания и пр.).

По частоте тики занимают одно из ведущих мест среди неврологических заболеваний детского возраста. Тики встречаются у 11% девочек и у 13% мальчиков. В возрасте до 10 лет тики встречаются у 20 % детей (т.е. у каждого пятого ребенка). Тики появляются у детей в возрасте от 2 до 18 лет, но есть 2 пика - это 3 года и 7-11 лет.

Отличительный признак тиков от судорожных сокращений мышц при других заболеваниях: ребенок может воспроизвести и частично контролировать тики; тики не возникают при произвольных движения (например, при взятии чашки и во время питья из нее). Выраженность тиков может меняться в зависимости от времени года, суток, настроения, характера занятий. Меняется также и их локализация (например, у ребенка отмечалось непроизвольное моргание, которое через некоторое время сменилось на непроизвольное пожимание плечами), и это свидетельствует не о новом заболевании, а о рецидиве (повторении) имеющегося расстройства. Обычно усиление тиков происходит, когда ребенок смотрит телевизор, долго находится в одной позе (например, сидя на занятиях или в транспорте). Тики ослабевают и даже полностью исчезают во время игры, при выполнении интересного задания, которое требует полной сосредоточенности (например, при чтении захватывающего рассказа). Как только ребенок теряет интерес к своей деятельности, тики появляются вновь со все возрастающей силой. Ребенок может подавить тики на непродолжительное время, но это требует большого самообладания и последующей разрядки.

Психологически дети с тиками характеризуются:

Нарушениями внимания;

Нарушением восприятия;

У детей с тяжелыми тиками выражены нарушения пространственного восприятия.

У детей с тиками затруднена выработка двигательных навыков и координированных движений, нарушена плавность движений, замедлено выполнение двигательных актов.

Классификация тиков:

Моторные тики (моргание, подергивание щеки, пожимание плечами, напряжение крыльев носа и т.д.)

Вокальные тики (покашливания, посапывание, хмыкание, шмыгание)

Ритуалы (ходьба по кругу)

Генерализованные формы тиков (когда у одного ребенка имеется не один тик, а несколько).

Кроме того, различают простые тики, захватывающие только мышцы век или рук, или ног, и сложные тики - движения одновременно возникают в различных группах мышц.

Течение тиков

Заболевание может длиться от нескольких часов до многих лет.

Выраженность тиков варьирует от почти незаметной до тяжелой формы (приводящей к невозможности выйти на улицу).

Частота тиков меняется в течение дня.

Эффективность лечения: от полного излечения до неэффективности.

Сопутствующие поведенческие нарушения могут быть незаметными или выраженными.

Причины тиков

Среди родителей и педагогов широко распространена точка зрения, что тиками страдают «нервные» дети. Однако, известно что «нервными» бывают все дети, особенно в периоды так называемого кризиса (периоды активной борьбы за самостоятельность), например, 3-х лет и 6-7-ми лет, а тики появляются только у некоторых детей.

Тики часто сочетаются с гиперактивным поведением и нарушением внимания (СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности, сниженным настроением (депрессией), тревожностью, ритуальным и навязчивым поведением (вырыванием волос или наматыванием их на палец, обгрызанием ногтей и пр.). Кроме того, ребенок с тиками обычно не переносит транспорт и душные помещения, быстро устает, утомляется от зрелищ и занятий, беспокойно спит или плохо засыпает.

Все эти симптомы можно назвать одним общим термином «недостаточная зрелость структур головного мозга и вследствие этого несформированность функций нервной системы»

Родительское поведение

Помимо недостаточной зрелости головного мозга, особенностей развития и эмоционально-личностных черт ребенка, его характер и способность противостоять влиянию внешнего мира формируется внутри семьи. Неблагополучное соотношение вербальных (речевых) и невербальных (неречевых) коммуникаций в семье способствует развитию аномалий поведения и характера. Например, постоянные окрики и бесчисленные замечания ведут к сдерживанию свободной физиологической активности ребенка (а она у каждого малыша разная и зависит от темперамента), которая может замещаться патологической формой в виде тиков и навязчивостей.

В то же время, дети от матерей, воспитывающих ребенка в обстановке вседозволенности, остаются инфантильными, что и предрасполагает к возникновению тиков.

Провокация тиков: психологический стресс

Если ребенок с несформированными функциями нервной системы и неблагоприятным типом воспитания внезапно сталкивается с непосильной для него проблемой (психотравмирующий фактор), развиваются тики. Как правило, окружающие ребенка взрослые не знают, что послужило толчком для появления тиков. То есть, для всех, кроме самого ребенка, внешняя ситуация кажется обычной. Как правило, он не рассказывает о своих переживаниях. Но в такие моменты ребенок становится более требовательным к близким, ищет с ними тесного контакта, требует постоянного внимания. Активизируются невербальные виды общения: жесты и мимика. Учащается гортанное покашливание, которое сходно с такими звуками, как хмыкание, причмокивание, сопение и пр., возникающие во время задумчивости, смущении. Гортанное покашливание всегда усиливается при тревоге или опасности. Возникают или усиливаются движения в руках - перебирание складок одежды, накручивание волос на палец. Эти движения непроизвольны и бессознательны (человек может искренне не помнить, что он только что делал), усиливаются при волнении и напряжении, явно отражая эмоциональное состояние. Также может появляться зубной скрежет во сне, часто сочетаясь с ночным недержанием мочи и страшными снами.

Все эти движения, возникнув один раз, могут постепенно исчезнуть сами. Но если ребенок не находит поддержки у окружающих, они закрепляются в виде патологической привычки и затем трансформируются в тики.

Родители часто говорят, что, например, после тяжелой ангины их ребенок стал нервным, капризным, не хотел играть один, а уже потом появились тики. Нередко появлению тиков предшествуют острые вирусные инфекции или другие тяжелые заболевания. В частности, воспалительные заболевания глаз часто осложняются последующими тиками в виде моргания; длительные ЛОР-заболевания способствуют появления навязчивых покашливаний, посапываний, хмыканья.

Таким образом, для появления тиков необходимо совпадение 3 факторов:

Недостаточная зрелость структур головного мозга

Неправильное воспитание (наличие внутрисемейного конфликта; повышенная требовательность и контроль (гиперопека); повышенная принципиальность, бескомпромиссность родителей; формальное отношение к ребенку (гипоопека), дефицит общения)

Острый стресс, провоцирующий появление тиков

Механизм развития тиков

Если у ребенка постоянно присутствует внутренняя тревожность, или как говорят в народе, «неспокойно на душе», стресс становится хроническим. Сама по себе тревога - это необходимый защитный механизм, позволяющий заранее до наступления опасного события подготовиться к нему, ускорить рефлекторную деятельность, повысить скорость реакции и остроту органов чувств, задействовать все резервы организма для выживания в экстремальных условиях. У ребенка, часто испытывающего стрессы, мозг постоянно находится в состоянии тревоги и ожидания опасности. Утрачивается способность произвольно подавлять (тормозить) ненужную активность клеток головного мозга. Мозг ребенка не отдыхает; даже во сне его преследуют страшные образы, ночные кошмары. В результате системы адаптации организма к стрессу постепенно истощаются. Появляется раздражительность, агрессивность, снижается успеваемость. А у детей, имеющих изначальную предрасположенность к дефициту торможения патологических реакций в мозге, вредные психотравмирующие факторы вызывают развитие тиков.

Тики и поведенческие нарушения

У детей с тиками всегда отмечаются невротические нарушения в виде сниженного настроения, внутренней тревожности, склонности к внутреннему «самокопанию». Характерны раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, что требует консультации квалифицированного психиатра.

Следует заметить, что в некоторых случаях тики являются первым симптомом более тяжелого неврологического и психического заболевания, которое может развиться спустя некоторое время. Поэтому ребенок с тиками должен быть тщательно обследован неврологом и психологом.

Диагностика тиков

Диагноз устанавливается на основе осмотра невролога .
Обязательным является психологическое обследование ребенка для выявления его эмоционально-личностных особенностей, сопутствующих нарушений внимания, памяти, контроля импульсивного поведения с целью диагностики варианта течения тиков; выявления провоцирующих факторов; а также дальнейшей психологической и реабилитационной коррекции.

Наряду с этим, врач-невролог назначает ряд дополнительных обследований: электроэнцефалографию , которая выявляет степень структурно-функциональной зрелости головного мозга, магнитно-резонансную томографию для определения паталогических очагов, а также, основываясь на беседе с родителями и клинической картине заболевания, консультацию психиатра .

Медицинские диагнозы

Транзиторное (преходящее) тикозное расстройство характеризуется простыми или сложными моторными тиками, короткими, повторными, с трудом контролируемыми движениями, и манерностью. Тики возникают у ребенка ежедневно в течение 4 недель, но менее 1 года.

Хроническое тикозное расстройство характеризуется быстрыми повторными неконтролируемыми движениями или вокализациями (но не тем и другим вместе), которые возникают почти ежедневно, более 1 года.

Лечение тиков

2. Комплексная реабилитация:

Адаптивно-физическая реабилитация (лечебная растяжка с отягощением) - это комплекс физических упражнений, направленных на изменение мышечного тонуса и формирование правильной работы мозга. Посредством биологической обратной связи между мышцами и нейронами мозга (головного и спинного) меняется программа поведения человека. Чтобы ускорить процесс перестройки ЦНС используются классические упражнения, направленные на растяжение (по англ. стрейчинг) и статическую нагрузку (по типу гибкой йоги). Учёными уже давно доказано, что чередование растягивания и расслабления благотворно влияет на весь организм. Упруго-статическая нагрузка направлена не на эластичность одной мышцы, а на всё тело в целом, с акцентом на позвоночный столб, тазобедренный и плечевой суставы.

Психолого-педагогическая реабилитация (психотерапия и психологическая коррекция) - это система воздействия на психику человека с помощью театрализованных действий и внушений. Это уникальный метод лечения, с помощью которого можно не только значительно улучшить эмоциональное состояние человека, повысить интеллект, но и коренным образом изменить его характер, стиль жизни и взаимоотношения с окружающими. С психологической точки зрения - это тренировка поведения или специальная игра, где люди переживают, плачут, смеются. На психологических тренингах применяется дозированная эмоционально-стрессовая нагрузка. В результате многократных повторений дозированного стресса человек адаптируется к нему, тем самым осознаёт свои страхи и проблемы. В конечном итоге, повышая стрессоустойчивость, в реальной жизни меняются старые стереотипы поведения (установки).

Психологическая коррекция может проводиться индивидуально - для развития запаздывающих в развитии сфер психической деятельности (внимания, памяти, самоконтроля) и уменьшение внутренней тревожности с одновременной работой над самооценкой (с помощью игр, бесед, рисунков и других психологических техник).

Может проводиться в виде групповых занятий с другими детьми (у которых есть тики или другие поведенческие особенности) - для развития сферы общения и обыгрывания возможных конфликтных ситуаций. При этом у ребенка появляется возможность выбрать наиболее оптимальный вариант поведения в конфликте («прорепетировать» его заранее), что уменьшает вероятность обострения тиков.

Вокально-речевая реабилитация (дыхательная гимнастика и логопедические занятия) - это комплекс мероприятий, направленный на восстановление голосовой и речевой систем (до нормы).
Эти занятия показаны детям с тиками, которые часто сопровождаются непроизволными вокализмами (выкрикивания, покряхтывания и т.п.).

Занятие состоит из трёх частей: дыхательная гимнастика с голосовой разминкой; логопедические занятия, направленные на правильное формирование звуков и сама тренировка навыков общения в разных режимах с нагрузками. В зависимости от возраста и степени речевого дефекта (аутизм, дислалия, дизартрия, афазия, дисфония, заикание и др.) используют специальные приёмы управления устной и письменной речью: конструирование артикуляции и фонации, активация голоса в виде крика, растормаживание речи (пение), интонирование выразительной речи, работа над плавностью высказывания и грамматическим строем языка.

Дыхательная гимнастика очень полезна для детей, страдающих тиками, т.к. нормализует нарушенный ритм дыхания, снимает напряжение, активирует структуры мозга, дыхательные и речевые центры.

4. Семейная психотерапия эффективна в тех случаях, когда при анализе внутрисемейных отношений выявляется хроническая психотравмирующая ситуация. Психотерапия полезна даже при гармоничных отношениях в семье, поскольку позволяет ребенку и родителям изменить негативное отношение к тикам. Кроме того, родителям стоит помнить, что своевременно сказанное ласковое слово, прикосновение, совместная деятельность (например, выпечка печенья или прогулка в парке) помогают ребенку справиться с накопившимися нерешенными проблемами, устранить тревогу и напряженность.

! Прогноз для детей, у которых тики появились в возрасте 6-8 лет благоприятный (т.е. тики проходят бесследно).

Раннее начало тиков (3-6 лет) характерно для длительного их течения, вплоть до подросткового периода, когда тики постепенно уменьшаются

Если тики появляются до 3 лет, они, как правило, являются симптомом какого-либо тяжелого заболевания (например, шизофрении, аутизма, опухоли мозга и т.д.). В этих случаях обязательно требуется тщательное обследование ребенка.

Нижегородский Центр Мозга - единственный в России научно-практический центр, специализирующийся на медицинской реабилитации при различных расстройствах нервной системы, психики и речи.
Совмещая современную комплексную диагностику, уникальные методы восстановительной медицины, внедряя новые медицинские технологии и улучшая качество жизни людей, Нижегородский Центр Мозга является реабилитационным центром будущего.
Центр работает по уникальной авторской методике , имеет патенты на лечение сложных психических, неврологических и речевых расстройств, диплом о научном открытии от Российской Академии Естественных Наук, благодарность пациентов и признание в обществе.
В Центре ведут прием специалисты высшей категории, доктора наук - врачи и педагоги, в чьих руках находится ключ к многовековым загадкам мозга человека.

"Нижегородский Центр Мозга"

Л.С Чутко, врач-невролог высшей категории, заведующий Центром нейротерапии и лабораторией восстановления сенсорных систем, Институт мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург), д-р мед. наук.

Одним из самых частых психоневрологических расстройств детского возраста являются тикозные гиперкинезы, представляющие собой внезапные непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся, варьирующиеся по интенсивности движения, охватывающие различные мышечные группы. По различным литературным источникам, тики встречаются у 4-7% детей.

В этиопатогенезе тиков важную роль играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

В 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до15 лет. Наиболее часто они появляются в 6-8 лет и могут учащаться в пубертатном периоде. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в 8,5% случаев заболевание появилось после первых дней пребывания в школе ("тики первого сентября"). Поход ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом - кризисом 7-ми лет [Л.С. Выготский, 1983]. Частой стрессовой ситуацией, при которой ребенок должен адаптироваться к новым условиям и занятиям, была смена коллектива: детский сад - школа. Заболевание достигает своего апогея в возрасте 10 лет . В 50% случаев тики исчезают к 14 годам. Они могут появиться и в зрелом возрасте, хотя пpи этом в анамнезе часто имеются указания на эпизоды заболевания в детстве. Сpеди больных с тиками в 4-6 pаз пpеобладают лица мужского пола .

Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов - тревоги, страха, смущения. Заболевание носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул.

Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер. По словам пациентов: "Пытаться предотвратить появление тиков - все равно что пытаться прервать чихание". Любая попытка подавить их усилием воли неизбежно ведет к нарастанию напряжения и тревоги, а насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение. Лица, предрасположенные к тикам, часто приобретают новые привычки, глядя на других больных тиками, и жалуются при этом, что болезнь носит "инфекционный" характер. Необходимо отметить, что при расспросе врача о тиках гиперкинезы у пациента могут усилиться.

По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Полученные нами данные свидетельствовали о том, что наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось одновременно несколько тиков.

Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом - после ринита.

Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности.

В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:
F95.0 - транзиторные тики; сохраняются не более 12 месяцев
F95.1 - хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики; длятся более 12 месяцев
F95.2 - синдром Жиля де ля Туретта (СТ) - комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокальных тиков

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Клиническая диагностика тиков чаще всего не вызывает затруднений. Она основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение.

При электроэнцефалографическом исследовании, проведенном нашими сотрудниками, у детей с тиками выявляются неспецифические патологические изменения: большое количество медленных волн, преимущественно тета-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа-ритма, изменение формы альфа-колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин). Подобные изменения могут быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений, функциональной незрелостью головного мозга, лежащей в основе данного заболевания. Наряду с вышеуказанными изменениями часто регистрируются затяжные генерализованные пароксизмы тета- и дельта-волн, появляющиеся во время гипервентиляции и длительно сохраняющиеся после завершения пробы.

Основными задачами лечения тиков у детей являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Лечение тиков лучше проводить в амбулаторных условиях, так как госпитализация может усилить тики. К сожалению, иногда тики оказываются толерантными к лечению. Зачастую после значительного улучшения могут наступать рецидивы.

Следует по возможности исключать необычные отрицательные и положительные раздражители. Тики часто усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно при выключенном электрическом свете. Дело в том, что яркий мерцающий свет способен провоцировать изменения биоэлектрической активности головного мозга. Поэтому просмотр телевизионных передач детям с тиком должен быть максимально ограничен в течение 1-1,5 месяца. Такие же ограничения касаются компьютерных игр. Не следует акцентировать внимание ребенка на тиках, одергивать его, так как это способствует невротизации и усиливает тики.

Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. Рациональная психотерапия в таких случаях основывается на разъяснении пациенту и (или) его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. Врачу необходимо четко и доступно изложить ребенку суть его заболевания. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя, формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство пациентов с тиками неуверены в себе и ранимы.

В терапии тиков эффективно используются методики биологической обратной связи (БОС), представляющие собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством цепи внешней обратной связи на базе компьютерной техники подается информация о текущем состоянии управляемой физиологической функции. Проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой эффективности электроэнцефалографической БОС с увеличением мощности альфа-ритма (альфа-тренинг) при лечении тиков.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТИКОВ

При лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее "мягких" препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более "сильным" препаратам, использование которых, к сожалению, сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением дозы.

У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Так, очень широко при лечении тиков используется Пантогам ® (компания ПИК-ФАРМА, Россия). По фармакологическим свойствам Пантогам ® схож с ГАМК и пантотеновой кислотой. Механизм действия обусловлен прямым влиянием Пантогама на ГАМК Б -рецепторно-канальный комплекс. Препарат обладает ноотропным и противосудорожным действием. Пантогам повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность. Пантогам быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает через гемато-энцефалический барьер. Пантогам выпускается в таблетках по 0,25 г и в виде 10%-ного сиропа. Пантогам принимают внутрь через 15-30 мин после еды. Для взрослых разовая доза составляет 2,5-10 мл (0,25-1,0 г), суточная доза -15-30 мл (1,5-3,0 г). Для детей разовая доза составляет 2,5-5 мл (0,25-0,5 г), суточная доза - 7,5-30 мл (0,75-3,0 г). Курс лечения составляет 1-2 мес. Применение Пантогама позволяет усилить внимание и уменьшить чрезмерную активность у детей с сопутствующими проявлениями СДВГ.

Если данная терапия оказывается неэффективной (чаще при хронических тиках), используются транквилизаторы. В лечении синдрома Туретта ведущую роль играют нейролептические средства.

Ввиду разнообразия причин нервных тиков залогом успешного лечения является правильная их диагностика. Поэтому целесообразно осветить вопросы причин и классификации тиков, прежде чем разъяснять принципы лечения.

Происхождение тиков

Различают первичные и вторичные тики. Первый тип больше характерен для детей, возникая у соматически здорового ребёнка в ответ на психотравмирующие ситуации. Нервные тики у взрослых чаще развиваются как симптом какого-либо соматического или психического заболевания.

Первичные нервные тики развиваются обычно в возрасте 5-7 и 10-11 лет, в периоды формирования психики, когда она максимально подвержена травмирующим воздействиям. Чаще тики возникают у мальчиков. Провоцирующим фактором развития тиков являются синдром дефицита внимания и гиперактивность. Они могут возникать как после однократной психотравмы высокой интенсивности (ссора или развод родителей, суровое наказание), так и вследствие длительного стресса – недостаток внимания, любви со стороны родителей, страхи, чувство покинутости и одиночества.

Возникновение первичных нервных тиков у взрослых возможно при переутомлении, стрессах, длительных психических и физических перегрузках.

Вторичные нервные тики появляются как следствие травмирующего воздействия на мозг. Это может быть как непосредственно травма, так и результат инфекционного повреждения, гипоксии или интоксикации.

У детей вторичные тики часто появляются как следствие родовых травм или травм головы в раннем детском возрасте. Также они могут вызываться инфекциями, затрагивающими нервную ткань – цитомегаловирус и другие вирусы герпеса, бактериальные инфекции мозга – стрептококк, синегнойная палочка, менингококк. Возможно рефлекторное воспроизведение тиков как повторяющихся привычных действий, когда в них уже нет необходимости. Например, у ребёнка может закрепиться после перенесённого конъюнктивита, когда ребёнок часто моргал.

Отдельно выделяют наследственный вариант тиков, вызванный генетическими заболеваниями. Самое распространённое из них – синдром Туретта. Он проявляется сочетанием вокализации(навязчивого произнесения фраз или отдельных звуков) и разнообразных тиковых движений, чаще всего это нервный тик на лице.

Лечение первичных тиков

В случае тиков у взрослых, вызванных переутомлением и стрессом, отличные результаты даёт сочетание психотерапевтических и режимных методов. Такие же рекомендации можно дать для лечения детей старшего возраста и подростков.

Создание охранительного режима, уменьшение психических и физических нагрузок.
Психологическая помощь в разрешении конфликтов, их принятие, рассмотрение с разных точек зрения, изменение отношения к ситуации. Уменьшение напряженности при конфликтах и их количества поможет значительно снизить нагрузку на нервную систему, а соответственно и уменьшить влияние факторов, провоцирующих тики.
Возможно назначение седативных препаратов, в частности фитотерапия.
Регулярные физические нагрузки, максимальное нахождение на свежем воздухе, ежедневные прогулки, пробежки.
Контроль за питанием – диета с минимумом раздражающей пищеварительный тракт пищи (жареной, острой, солёной, маринованной, консервов). Введение в рацион свежих овощей и фруктов, продуктов, богатых клетчаткой, морепродуктов.
Переход на частое дробное питание – 5 или 6 приёмов пищи в сутки маленькими порциями.

Если же возникает первичный нервный тик у детей – лечение его включает обширный комплекс режимных мероприятий и требует большого внимания со стороны родителей. Если вы однозначно убедились, что органической патологии нет – обратите внимание на окружение ребёнка. Внимательно изучите его повседневную жизнь. Поближе ознакомьтесь с психологическим климатом в школе, кружках, секциях. Присмотритесь к отношениям ребёнка с друзьями. Возможно, где-то есть напряженность, насмешки или другие травмирующие факторы.

Ещё более внимательного изучения требует ситуация дома. Насколько вы требовательны к ребёнку, строго ли судите его промахи и ошибки? Соблюден ли баланс между требованиями и похвалой, достаточно ли внимания вы уделяете ребёнку? Часто ли говорите ему, что его любите? Спокойная, доброжелательная атмосфера в семье крайне важна для хорошего самочувствия ребёнка.

Также обязательно обратите внимание на ситуацию в школе. Насколько нагрузка соответствует возможностям ребёнка? Какие у него отношения с одноклассниками и преподавателями?

Если тики непостоянные – проследите когда они появляются, это поможет выяснить причинные факторы.

В случае тиков у детей до 2 лет причину всё же следует искать в первую очередь в семье.

Психотерапия эффективна для детей старшего возраста, которые способны осознавать и выполнять инструкции терапевта. Обязательно одновременное консультирование психологом родителей. В случае заболевания детей младшего возраста – возможно психолога стоит посетить родителям. Нервный тик у детей лечат медикаментозно в случае выраженных тиков. Назначают успокаивающие сборы, ванны с травами, легкие седативные препараты коротким курсом. Также эффективен массаж, лечебная физкультура, витамины.

Лечение вторичных тиков

Подход к терапии в этом случае определяется типом причинного заболевания.

Травматические тики, возникшие вслед за травмой, вероятнее всего самопроизвольно разрешатся после адекватной медицинской помощи по завершению периода восстановления. Если же после травмы прошло какое-то время – как вылечить нервный тик подскажет только квалифицированный невролог после углублённого обследования.
Ишемические тики лечатся по-разному у детей и взрослых. У взрослых это чаще всего последствия инсульта, которые требуют длительного комплексного лечения. У детей же их причина в большинстве случаев – внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах. Эти состояния повышают чувствительность мозга к любым раздражителям, являясь провоцирующим тики фактором. Такие дети требуют длительной терапии ноотропами и метаболическими препаратами, создания максимально комфортной обстановки в семье и соблюдения режимных рекомендаций.
Инфекции, не вызывающие органических повреждений мозга, требуют этиотропного лечения – антибиотиками или противовирусными препаратами в зависимости от возбудителя, иногда необходимо введение готовых иммуноглобулинов. Существуют возбудители (например цитомегаловирус, токсоплазма), которые при внутриутробном инфицировании вызывают множественные органические изменения мозга, в том числе вызывающие нервный тик у детей. Лечение их затруднено, а полное восстановление не всегда возможно.
Тики вследствие интоксикации требуют массивной дезинтоксикационной терапии, инфузии больших объёмов солевых растворов и плазмозаменителей. При тяжелом состоянии может возникнуть необходимость в плазмаферезе. В случае же длительного поступления небольших доз токсина требуется специфическое лечение для выведения связанного с белками плазмы и осевшего в тканях вещества.
При синдроме Туретта нервный тик у ребёнка (моргание, гримасничанье, навязчивые движения рук) обусловлен генетическими причинами, влиять на которые медицина пока не может. Терапия направлена на уменьшение выраженности тиков, а в старшем возрасте – на обучение сознательному контролю над ними. Базовая терапия исключительно медикаментозная. Могут назначаться препараты различных групп, в том числе противосудорожные.

Прогноз при лечении тиков в большинстве случаев благоприятный. Это функциональное состояние, поэтому возможно их полное излечение.