Гестоз при беременности на поздних сроках: признаки и последствия

Гестоз при беременности – это осложнение гестации, возникающее на поздних сроках. Состояние значительно нарушает функции организма матери и приносит страдания ребенку.

Поэтому при первых проявлениях патологии необходимо сделать обследование, и в случае подтверждения проблемы, принять меры для ее устранения.

Рассмотрим более подробно: токсикоз при беременности — что это такое, почему возникает на поздних сроках, его признаки и последствия (для самой беременной и для малыша).

Гестоз при беременности – что это такое

Гестоз при беременности на поздних сроках – это патологическое состояние, которое переживают некоторые беременные женщины, устаревшее его название – поздний токсикоз. Оно сопровождается искажением работы органов и систем, взаимосвязанных между собой.

Лечение гестоза второй половины беременности

При первой степени токсикоза второй половины беременности пациентке назначается амбулаторное лечение. Рекомендуется больше лежать на левом боку, чтобы матка лучше снабжалась кровью и кислородом. Для нормализации работы мозга назначаются растительные седативные средства. В определенных случаях могут понадобиться слабые транквилизаторы, например, Феназепам.

Стационарное лечение: показания и методика

Госпитализация показана женщине при любой степени гестоза, которая выше первой. Также стационарное лечение предполагается, когда амбулаторное не приносит положительной динамики.

Методика больничной терапии предполагает введение в вену препаратов (сернокислой магнезии, пентоксифиллина, эуфиллина), которые снимают спазм, снижают артериальное давление и предотвращают возникновение судорожного синдрома. В качестве дополняющих средств назначаются лекарства для снижения давления, а также препараты, разжижающие кровь. Период лечения легкого и среднетяжелого гестоза вариабелен и составляет от 2 до 4 недель. В тяжелом состоянии пациентка находится в стационаре до момента родов.

Последствия для мамы

Основная опасность гестоза для женщины заключается в нарушении функционирования жизненно важных органов. Печеночная, почечная и сердечная дисфункция грозят последующим искажением работы других систем. Самое серьезное последствие гестоза при беременности – смерть или эклампсическая кома. Существует риск отека легких, кровоизлияний в органы. Прогноз зависит от степени заболевания, клинической картины и исходного состояния здоровья пациентки.

Последствия гестоза при беременности для ребенка

Медицинская практика показывает, что чем ближе к родам начался гестоз, тем благоприятнее будет его прогноз. Женщины, у которых проблема появилась в 35 недель, имеют больше вероятности успешного разрешения, чем беременные с гестозом, начавшимся в 20 недель. Основная опасность для малыша заключается в кислородном голодании. Гипоксия может привести к необратимым последствиям:

• нарушению кровообращения мозга;
• гипотрофии плода;
• внутриутробной гибелью.

Вероятность повторения гестоза на поздних сроках при последующих беременностях

Повториться гестоз может и при следующей беременности. При этом вероятность рецидива прямо пропорциональна времени появления симптомов. Если гестоз у женщины начался в 20 недель, то повторный практически гарантирован. Когда будущая мама столкнулась с признаками позднего токсикоза перед самыми родами, вероятность ее рецидива снижается в разы.

Актуальное видео

Гестоз при беременности — что это такое, симптомы

Во время беременности, казалось бы, женщина должна быть счастливой и умиротворенной. Но на самом деле, это очень важный период, длинною в девять месяцев до появления малыша. Организм беременной женщины проделывает огромную работу, в которой задействованы практически все органы и системы. Даже малейший сбой в этом процессе может спровоцировать серьезные осложнения, в связи с чем будущей маме нужно быть очень внимательной к своему здоровью. Ведь во время беременности могут обостриться многие болезни, о которых женщина могла даже и не знать ранее, могут проявиться осложнения и развиться недуги. Но самое серьезное осложнение беременности — гестозы. Ими всегда пугают беременных, обосновывая необходимость сдавать на протяжении всей беременности бесконечные анализы и не пропускать консультации акушеров-гинекологов и следить за весом.

Гестоз беременных – это поздний токсикоз. В норме появляется гестоз в третьем триместре беременности после 35 недели и протекает в легкой форме 1-3 недели (так называемый «чистый гестоз»). В более тяжелых случаях может развиться и гестоз второго триместра, проявиться на 20-24 неделях и длиться 4-6 недель («сочетанный гестоз»). И даже после родов в течении 2-3 недель может наблюдаться поздний гестоз.

Основными симптомами гестоза при беременности являются:

• возникновение отеков (так называемая водянка беременных);
• в анализе мочи обнаруживают белок;
• наблюдается повышение артериального давления.

Гестоз подкрадывается незаметно. На фоне общего хорошего самочувствия возникают отеки, на которые женщина может сразу и не обратить пристального внимания, списывая их на жару или на съеденную накануне селедочку с соленым огурчиком. А потом, почему-то из лаборатории пришел анализ с заключением, что в моче нашли белок. Но чувствует она себя хорошо, пока не начинает подниматься давление. И присоединяются следующие признаки гестоза при беременности — нарушение сна и головные боли, судороги и тошнота. Такое состояние требует медицинской помощи.

Как это ни странно, несмотря на множество разнообразных теорий и суждений, медицина до сих пор не знает истинной причины возникновения гестоза, из-за чего его еще называют «болезнью теорий». Считается, что проявлению этого недуга способствует совокупность различных факторов, хронических болезней и генетических особенностей организма.

Существует группа риска беременных, у которых может проявится гестоз с большей вероятностью, чем у остальных:

• возраст беременной до 18 и от 35 лет;
• осложнения в первом триместре беременности;
• отягощенный соматический, гинекологический и акушерский анамнез;
• нейроэндокринные патологии, сахарный диабет, проблемы с почками, печенью и др.;
• чаще встречается гестоз при первой беременности, гестоз второй беременности наблюдается гораздо реже;
• также велика вероятность проявления гестоза при многоплодной беременности.

И много других факторов. Однако, даже у беременной, не относящейся ни к одной из групп риска, может развиться гестоз, как результат перенесенных инфекций или иммунокомплексной патологии.

Дело в том, что именно к теории о сосудистой причине гестоза склоняется официальная медицина. То есть, сбой в работе сосудов, а точнее в их внутренней оболочке – эндотелии приводит к микротромбозу в органах женщины – почках, мозге и др., а также плаценте.

Чем опасен гестоз при беременности

Не стоит паниковать, бояться, ставить себе диагноз «гестоз» самостоятельно и начинать самолечение. Доверьте диагностику своего состояния доктору. На начальной стадии заболевание достаточно легко координируется медикаментами под наблюдением врача. Если же его запустить, могут развиться более тяжелые степени гестоза беременности. Тяжелое их течение чревато опасностью для жизни как матери, так и ребенка, поэтому в некоторых случаях, если позволяет срок беременности, принимается решение об экстренном родоразрешении. Отеки видимых частей тела – не такая уж и проблема по сравнению с тем, что вместе со всеми органами отекает и плацента. Это вызывает кислородное голодание плода, вплоть до его гибели в особо тяжелых случаях. У самой же беременной может развиться отек мозга. Именно поэтому при малейших подозрениях на возникновение гестоза нужно сразу сообщить об этом врачу.

Стадии гестоза при беременности

Выделяют четыре стадии или степени гестоза при беременности:

1. Так называемая, водянка беременных. Протекает достаточно легко. Из видимых симптомов – только отечность кистей рук или отеки ног. Но по одному этому признаку не стоит судить о гестозе, просто это нужно озвучить врачу на очередном плановом визите.
2. Нефропатия, которая может поражать почки. К отечности добавляется резкий скачок давления. Нефропатия может быстро перейти в эклампсию – самую тяжелую степень гестоза. Эта стадия требует немедленного лечения и медицинского наблюдения.
3. Преэклампсия, нарушающая кровоснабжение центральной нервной системы. Сопровождается такими симптомами, как белок в моче и высоким давлением. Возможны тошнота и рвота, сильные головные боли, нарушения зрения. На фоне преэклампсии случаются даже разной степени психические расстройства.
4. Эклампсия – самое тяжелое состояния, при котором возникают судороги, может произойти даже инсульт, отек мозга, нарушается работа многих органов. Наблюдается быстрое старение, возможна отслойка плаценты, гипоксия плода и даже замирание.

Для плода гестоз опасен кислородным голоданием, так как нарушается кровообращение в плаценте. Все три последние стадии очень опасны и перетекают из одной в другую очень быстро.

На самом деле от проявления гестоза никто не застрахован. В той или иной степени, его течение замечают практически у 30% беременных, но, благодаря современным препаратам и наблюдению врачей, тяжелых последствий удается избежать и чаще всего он проходит практически незаметно.

Профилактика гестоза при беременности

Рецепта, с помощью которого можно предотвратить появление гестоза второй половины беременности, к сожалению, нет. Однако, общие рекомендации соблюдать нужно. А это: не переутомляться, не нервничать, соблюдать режим дня, достаточно спать, побольше гулять на свежем воздухе, правильно питаться. Нужно ограничить соленое, копченое и сладости, следить за набором веса. Не нужно есть за двоих, но и не голодать. Во всем должна быть умеренность. Физические нагрузки хороши, но только в виде пеших прогулок, плавания в бассейне и упражнений только под наблюдением инструктора для беременных. И в том случае, если нет противопоказаний от врача, который ведет беременность.

Для беременной женщины большими неприятностями может обернуться элементарная сезонная инфекция или грипп. Нужно приложить все усилия, чтобы не заболеть. Для этого стоит избегать многолюдных помещений, особенно в период эпидемии.

Если будущая мама работает, не нужно рисковать здоровьем и работать после наступления 30 недель беременности. До этого срока работать тоже желательно в более щадящем режиме.

Лечение гестоза при беременности

Самое главное – при первых же подозрениях на проявление гестоза сразу же обратиться к врачу! На начальной стадии позднего гестоза при беременности вполне можно обойтись лечением в домашних условиях при условии выполнения всех рекомендаций врача. Однако нужно быть готовой к тому, что доктор будет настаивать на госпитализации. Не нужно упрямиться и ставить под сомнение целесообразность данного назначения.

Скорее всего для начала придется сдать большое количество анализов и пройти осмотр у нескольких специалистов для оценки состояния организма. После чего будет более точно назначено лечение.

Впрочем, в запущенных случаях появления гестоза могут положить в стационар незамедлительно и поближе к реанимации. Поэтому, не нужно затягивать с лечением на ранних стадиях.

При диагнозе «гестоз» женщина должна пить не более одного литра в сутки и соблюдать диету. В рационе должно быть достаточное количество белков и витаминов, запрещено соленое и копчености. Все это направлено на контроль накопления жидкости в организме.

Практика лечения гестоза при беременности заключается чаще всего в назначении успокоительных средств, в зависимости от состояния больной, возможно назначение мочегонных препаратов и снижающих артериального давления. Также проводится профилактика плацентарной недостаточности, а также используют лекарства, улучшающие кровоток в сосудах и, непосредственно, в плаценте.

Главная задача каждой беременной женщины – выполнять общие рекомендации врачей, не пропускать консультации и вовремя сдавать назначенные анализы. А также вести здоровый образ жизни и правильно питаться в соответствии со своим положением. Но, самое главное – внимательно относится к своему самочувствию и обо всех недугах сообщать врачу. И тогда, даже если гестоз беременных не обойдет стороной, серьезных его последствий удастся избежать. А вместе с окончанием беременности точно пройдет и гестоз.

Беременность называют самым светлым, сказочным периодом в жизни женщины.

Однако в реальности случается так, что главной героине этой сказки приходится пережить немало страданий и испытаний на пути к своей главной цели.

Беременность приходится не вынашивать, а буквально «вылёживать» в стационаре, чтобы исход её был благополучным. Одной из распространенных причин плохого самочувствия женщины и «заключения» ее в отделение патологии беременных – гестоз.

Медики называют гестозом осложненное течение беременности, возникающее на любом сроке и непосредственно связанное с самой беременностью, а точнее с затруднением процесса адаптации материнского организма к новому для него состоянию, грозящее серьезными негативными последствиями для здоровья и жизни матери и малыша.

Свободный перевод термина «гестоз» с латинского языка означает «болезненная беременность».

В норме никаких гестозов у беременных быть не должно, а развитие патологического состояния на любом сроке может .

Акушеры-гинекологи характеризуют гестозы по разным признакам: по сроку возникновения, по степени тяжести, по наличию сопутствующих заболеваний, по симптоматике и т.д.

Как правило, диагностируя «гестоз», медики имеют в виду патологию поздних сроков беременности, как вызывающую нарушение работы жизненно-важных органов матери и нормального развития плода.

Тогда как гестоз первых недель после зачатия менее коварен и крайне редко угрожает здоровью будущей мамы и её малыша после прекращения симптомов.

Классификация по периоду возникновения

В зависимости от периода различают ранний и поздний гестоз.

Ранний гестоз у беременных

Ранние гестозы беременных начинаются на сроке до 12 недель и могут продолжаться до середины второго триместра

Чаще всего это состояние проявляется у будущей мамы в виде симптомов интоксикации организма (токсикоза):

• тошнотой, рвотой и прочими неприятными проявлениями со стороны пищеварительной системы;
• непереносимостью некоторых запахов и пищи;
• потерей аппетита;
• головокружениями;
• слюнотечением (иногда более 1 л. в день).

Более или менее выраженные беспокоят около 60 % будущих мам. К 20-ой неделе, к моменту формирования плаценты, неприятные проявления токсикоза, как правило, проходят.

Однако встречаются и особые, крайне редкие формы раннего гестоза:

• «Желтуха» беременных

«Желтуха» беременных (холестаз) – развивается обычно после 12-ой недели с момента зачатия и проявляется в окрашивании кожного покрова, слизистых оболочек в желтый цвет, часто сопровождается зудом по всему телу.

В большинстве случаев носит доброкачественный характер, но может маскировать серьезные поражения печени и почек, желчного пузыря, поджелудочной железы. Разобраться помогут результаты анализов и медицинское наблюдение.

• Дерматоз.

Дерматоз при беременности доставляет массу неприятных ощущений из-за непрестанного зуда локального характера (обычно в наружных половых органах) или общего.

Появляться дерматозы могут как вследствие процесса адаптации организма женщины к состоянию беременности, так и вследствие обострения заболеваний, вызывающих зуд (от аллергических до инфекционных).

Проявления дерматозов возникают в виде крапивницы, экземы, герпеса и других поражений кожи.

• Тетания беременных.

Проявляется в виде судорог, возникающих из-за нарушения кальциевого обмена, а также по причине некоторых психических расстройств и склонности к судорожным синдромам.

• Остеомаляция.

Возникает по причине кальциево-фосфорной недостаточности, означает размягчение костных тканей и проявляется в виде болей в суставах, конечностях, усиливающихся при движении.

В большинстве случаев с ранним гестозом удается справиться с помощью современных методов воздействия и абсолютно избежать неприятных последствий для течения беременности и развития плода.

Особенно опасен гестоз второй половины беременности (поздний гестоз), при котором повреждается слой эндотелиальных клеток, выстилающих внутренние стенки сосудов, вследствие чего происходит сосудистый спазм.

Это приводит к затруднению циркуляции крови в организме, что влечет дистрофические изменения в органах и тканях, вплоть до их отмирания.

Сильнее всего страдают от гипоксии почки, печень, головной мозг и плацента.

Нарушение функций плаценты ведет к кислородному голоданию плода и отставанию его во внутриутробном развитии.

Чаще всего поздние гестозы возникают на фоне уже имеющегося заболевания, которое обостряется при беременности.

Такая форма патологической беременности называется «сочетанный» гестоз.

Гораздо реже встречаются осложнения беременности у мам не входящих в группу риска по состоянию здоровья, но, тем не менее, примерно в 10-30% случаев такое бывает, называется «чистым» гестозом и имеет более благоприятный прогноз в лечении.

Причины возникновения

Процессы, происходящие при развитии и прогрессировании гестоза в организме женщины, изучены медиками гораздо лучше, чем причины его возникновения.

Поскольку это патологическое состояние возникает только в период беременности и проходит после ее окончания (либо через 2 дня после родов), то связь его с беременностью однозначна и это, пожалуй, единственное, в чем нет сомнений.

Причины возникновения гестоза пытаются обосновать последователи нескольких теорий.

• Эндокринная теория.

Из-за этого материнский организм оказывается не способным адаптироваться к стрессовому состоянию – вынашиванию плода. Кроме того, нарушается гормональная взаимосвязь в системе «мать-плацента-плод», что также приводит к гормональному дисбалансу.

Впрочем, есть мнения, что подобные гормональные нарушения являются не причиной, а следствием гестоза.

• Иммунологическая теория.

Объясняет возникновение гестоза тем, что иммунная защита материнского организма активизируется, воспринимая внедрение зародыша как чужеродное образование с выработкой соответствующих антител к антигенам плода.

Аутоиммунные соединения молекул антител матери и антигенов плода приводят свертыванию крови в сосудах плаценты, затруднению кровотока в ней, вызывая спазм сосудов. Это приводит к нарушению функций плаценты.

Подобные процессы с участием комплексов антител и антигенов происходят также в почках и печени, нарушая адаптацию этих органов и, в дальнейшем, их работоспособность.

• Генетическая теория.

Теория опирается на результаты исследований, доказавших, что склонность к гестозам передается по наследству. Это склоняет ученых к мнению о существовании гена, вызывающего гестоз.

• Кортиковисцеральная теория.

Теория утверждает, что гестоз развивается из-за нарушения функций центральной нервной системы, возможно, вследствие частых и длительных стрессов.

Это приводит к адаптационному сбою при беременности со стороны нейроэндокринных взаимодействий и приводит в итоге к сосудистым спазмам и нарушению кровообращения в органах.

Опасность гестоза для женщины и плода

Гестоз раннего срока беременности обычно имеет довольно яркие проявления и доставляет массу неприятных ощущений будущей маме.

Однако кроме плохого самочувствия и некоторого дискомфорта в бытовом плане в большинстве случаев серьезной опасности он не несет и в лечении обычно не нуждается.

В редких случаях, когда приступы рвоты повторяются более 7-10 раз в сутки, сопровождаются потерей веса, а общее состояние матери ставит под сомнение благополучное протекание и исход беременности, женщину госпитализируют и назначают специальное лечение, направленное на повышение иммунитета, физиолечение. И, как правило, к 16-ой неделе беременности приступы тошноты и рвоты исчезают.

Коварство поздних гестозов в том, что течение и развитие их может быть бессимптомным, а последствиями могут быть серьезные осложнения беременности.

Осложнения позднего гестоза – преэклампсия, эклампсия, ДВС-синдром. Среди причин материнской смертности, гестоз занимает второе место.

Патологические изменения в организме женщины при гестозе имеют широкий охват своего действия. Наиболее выражены функциональные нарушения в почках, печени, маточно-плацентарной системе, головном мозге, легких пациентки.

Опасность для плода гестоз представляет опосредованную, через организм матери, при крайне тяжелых формах. Это риск гипоксии плода, задержки его внутриутробного развития, поэтому, при гестозе ведется постоянный контроль за состоянием плода.

Также нельзя забывать о том, что прогрессирование гестоза всегда несет риск неблагополучного исхода беременности и заставляет медиков принимать решение о досрочном ее прерывании, что не может пройти бесследно для здоровья малыша.

Симптомы

Механизм развития позднего гестоза вполне ясен, поэтому, признаки патологии второй половины беременности четко определены:

• , возникающие из-за нарушений работы почек как следствие гестоза;
• из-за задержки жидкости в организме и спазмов сосудов головного мозга;
• из-за поражения почек в сочетании с нарушением фильтрационных функций печени, угнетения ее синтезирующих функций.

В честь этой триады (отеки, протеинурия, гипертензия) гестоз позднего срока беременности получил название ОПГ-гестоза.

Все обнаруженные у женщины симптомы оценивают по степени тяжести по трехзначной шкале. По совокупности результатов определяют уровень тяжести самого гестоза.

Как правило, гестоз выражается через сочетание двух симптомов разной степени тяжести.

Тогда как для диагностики гестоза достаточно проявления одного, самого первого из симптомов, например, отека конечностей.

Одновременное, в какой либо степени выраженное проявление всех трех симптомов встречается редко и означает усугубление тяжести гестоза, называемое нефропатией.

Если к симптомам ОПГ-гестоза присоединяются признаки увеличенного внутричерепного давления, которые выявляются при исследовании глазного дна у офтальмолога, говорят о развитии осложненной формы нефропатии: преэклампсии.

Степень тяжести преэклампсии и нефропатии оценивается аналогичным образом и зависит от степени проявлений ОПГ-симптомов (для нефропатии) и патологических изменений в глазном дне (для преэклампсии).

1 степень тяжести

Легкая форма характеризуется следующими признаками:

• отеки на нижних конечностях;
• АД не выше 150/90 мм. рт. ст.;
• Белок в моче или следы белка.

Со стороны глазного дна: неравномерность калибров сосудов сетчатки.

Гестоз 2 степени тяжести

Средняя степень тяжести характеризуется следующими симптомами:

• отеки на нижних конечностях, передней брюшной стенке, верхних конечностях
• АД от 150/90 мм. рт. ст. до 170/100 мм. рт. ст.
• белок в моче более 3 г./л.
• со стороны глазного дна: отек сетчатки.

Третья степень тяжести

Тяжелую форму позднего гестоза можно распознать, когда:

• отеки распространяются на все тело, лицо.
• АД выше 170/100 мм. рт. ст.
• белок в моче: 1-3 г./л.
• со стороны глазного дна возможны кровоизлияния в сетчатку, дегенеративные изменения глазного дна.

Самоощущения женщины в состоянии преэклампсии могут быть различными: различной интенсивности и локализации, нарушение зрения, спутанность сознания, симптомы токсикоза, синусита и т.д. и т.п.

При несвоевременно принятых врачебных мерах по купированию развития тяжелых форм гестоза, есть риск возникновения наиболее опасной его стадии: эклампсии.

Эклампсия – серьезное нарушение функций центральной нервной системы из-за спазма сосудов головного мозга, патологические изменения в работе жизненно-важных органов и чреватое инвалидностью или часто летальным исходом для матери и малыша состояние.

Приступы эклампсии проявляются судорогами, похожими на эпилептические, бледностью кожи, остановкой пульса, с последующим коматозным состоянием, после выхода из которого, женщина, как правило, не помнит о случившемся.

Череда следующих один за другим приступов характеризуется как «экламптический статус». По количеству, длительности припадков и протяженности комы оценивают степень тяжести эклампсии. Разумеется, чем выше степень, тем менее благоприятен прогноз для жизни матери и плода.

К счастью, в настоящее время риск развития эклампсии сведен к минимуму (менее 1 % всех беременностей). Благодаря современным методам диагностики гестоза жизненно-опасное состояние удается вовремя спрогнозировать и предупредить.

Диагностика

Диагностика гестоза проводится на основе клинических наблюдений и лабораторных данных об анализах женщины.

Прием у гинеколога для беременной женщины всегда включает несколько методов диагностики, позволяющих исключить гестоз.

• Взвешивания.

Регулярные измерения веса нужны, чтобы определить за период. Если прирост превышает норму в 300 г за неделю и при этом отмечается явно выраженная одутловатость конечностей, тела, лица, можно говорить о появлении отеков.

Это не норма, но довольно частое явление, которое может сопровождать женщину весь период беременности.

• Измерение АД.

Артериальное давление измеряется на обеих руках, т.к. при спазме сосудов случается разница в показателях. Текущие значения также сравнивают с предыдущими показателями, чтобы отследить гипертензию (особенно важно для гипотоников).

• Анализ мочи

Анализ данных о составе сданной накануне мочи, т.к. даже незначительные следы белка в моче требуют выяснения причин его появления.

• Жалобы пациентки.

Тошнота, рвота, головная боль, головокружения и т.п. могут скрывать доклинические проявления гестоза.

При подозрении на гестоз, доктор направит женщину на дополнительные анализы и обследования.

• Общий анализ крови.

Внимания требуют некоторые показатели свертываемости крови: тромбоцитов, эритроцитов, количество которых снижается при развитии гестоза и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), количество которых повышается при тяжелых формах гестоза и свидетельствует о риске ДВС-синдрома.

• Биохимический анализ крови.

Настораживать должны показатели концентрации электролитов (особенно, натрия) в плазме, отвечающих за водный обмен в тканях, количество общего белка и его состава его фракций в сыворотке крови, отличающиеся от нормальных.

А также повышенные показатели азотистого обмена: мочевины и креатинина, которые сигнализируют о нарушении почечных функций.

• Биохимический анализ мочи.

Наличие билирубина в моче определяет нарушение работы печени и желчного пузыря.

• Суточный анализ мочи на белок.

Проводится при обнаружении следов белка в общем анализе мочи. Заключается в сборе всего объема диуреза за сутки в одну емкость, с последующим лабораторным анализом для определения общей потери белка.

• Проба Мак-Клюра-Олдрича на выявление скрытых отеков.

Ее проводят, если прибавка веса за период неуклонно превышает допустимые нормы, а явных отеков не наблюдается. Тогда под кожу предплечья вводят 0,2 мл. физраствора и засекают время рассасывания папулы («бугорка» на участке инъекции).

Если уже через полчаса при прощупывании папулы не обнаруживается, делают вывод о наличии скрытых отеков.

Своевременная диагностика позднего гестоза на ранних стадиях его проявления позволяет не допустить масштабного поражения органов женщины и сохранить беременность либо вовремя провести бережное родоразрешение, чтобы спасти жизнь мамы и ребенка.

Группы риска по возникновению гестозов

Особого наблюдения и более подробного и тщательного обследования при беременности требуют женщины, входящие в группы повышенного риска возникновения гестозов:

• по возрастному признаку:
  • младше 18 лет,
  • старше 35 лет;

• по социально-бытовым условиям:
  • работающие на вредном производстве,
  • живущие в условиях повышенного стресса,
  • имеющие вредные привычки;
  • недостаток веса в связи со скудным питанием;

• по наличию экстрагенитальных заболеваний:
  • имеющие заболевания почек, печени;
  • имеющие эндокринные нарушения;
  • имеющие сердечнососудистые заболевания и т.д.;

• по акушерско-гинекологической предрасположенности:
  • многоплодная беременность;
  • многоводие;
  • генетическая предрасположенность (тяжелый гестоз у матери пациентки);
  • ранее пережитый гестоз (независимо от исхода беременности);
  • инфантилизм половых органов и т.п.

• инфекционные заболевания.

Если на первичном приеме у гинеколога будущая мама выяснит, что по какому-то признаку попадает в группу повышенного риска возникновения гестоза, то ей следует быть готовой к повышенному вниманию со стороны медицинских специалистов в течение всей беременности.

К особому наблюдению надо относиться без раздражения и тем более без паники, помня о том, что все действия медиков направлены на благо ее здоровья и будущего малыша.

Лечение гестоза при беременности

Меры, назначаемые медиками, при выявлении признаков гестоза у женщины, можно назвать лечением лишь условно.

Так как полное излечение возможно только после избавления от виновника болезни – самой беременности. Поэтому, обоюдные усилия будущей мамы и медперсонала направлены на стабилизацию состояния, недопущению прогрессирования гестоза и развития его тяжелых форм.

Выбор методов лечения, его интенсивность, длительность зависят от степени тяжести гестоза и форм его проявления.

При легких формах гестоза (избыточная прибавка в весе из-за отеков ног) лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врача, ведущего беременность. Пациентке прописывают белково-растительную диету с посильным ограничением соли и соблюдение спокойного образа жизни.

Если выраженность отеков не снизилась, либо усилилась до 2-3 степени, женщину помещают в стационар, а к прежнему лечению добавляют прием растительных мочегонных средств, витаминов, укрепляющих сосуды и препаратов, улучшающих кровоток.

При лечении нефропатии 1-2 степени помимо вышеуказанных мер назначают прием препаратов, понижающих артериальное давление, а также успокоительные средства на растительной основе, типа пустырника, валерианы и т.д., редко – транквилизаторы.

Состояние нефропатии 3-ей степени требует соблюдения постельного режима и интенсивной терапии с применением комплекса мер, направленных на плавное снижение и стабилизацию артериального давления, снятие сосудистого спазма и состояния гиповолемии.

А также на улучшение работы печени, почек, сердца, мозговой деятельности, маточно-плацентарного кровотока.

При перерождении нефропатии 3-ей степени в преэклампсию и эклампсию, усилия медиков направлены на снятие симптомов этих состояний, после чего рекомендуется подготовка женщины к незамедлительному родоразрешению, как к единственно возможной мере сохранения жизни матери и плода.

Профилактика

Профилактические меры следует проводить, прежде в сего, у пациенток, входящих в группу риска.

К основным методам профилактики позднего гестоза относятся:

• полноценный сон (не менее 8 часов);
• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• отсутствие стрессов и создание приятного эмоционального фона;
• правильное питание с добавлением минимального количества соли;
• лечение и профилактика хронических заболеваний сердечнососудистой системы, печени, почек;
• нормализация обмена веществ;
• обеспечение нормальной свертываемости крови.

Курс профилактического лечения целесообразно начинать на 14-16 неделе беременности. Длительность курсового медикаментозного профилактического лечения (прием антиагрегантов и гепатопротекторов) в среднем длиться 3-4 недели.

Роды – единственный способ излечения от гестоза, но и после рождения малыша, мам, перенесших гестоз, не торопятся выписывать из роддома. За их восстановлением после родов пристально наблюдают, берут анализы, назначают препараты.

Огорчаться не следует, ведь предупредить возможные осложнения после перенесенного гестоза гораздо легче, чем бороться с обострившимся заболеванием. Да и малыш, которому тоже пришлось несладко, побудет под круглосуточным наблюдением. Совсем скоро все неприятности, связанные с беременностью и родами забудутся и на смену им придут воспоминания о первой долгожданной встрече со своим ребенком.

Гестоз (от латинского «- estatio» - беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

КОД ПО МКБ-10

Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ с предложенным определением (табл. 31-2).

Таблица 31-2. МКБ-10 и классификация, предлагаемая Российской ассоциацией акушеров-гинекологов

МКБ-10	Классификация Российской ассоциации акушеров-гинекологов
O11 Существовавшая ранее АГ с присоединившейся протеинурией	Сочетанный гестоз*
О12.0, О12.1, О12.2 Вызванные беременностью отёки с протеинурией	ОтёкиПротеинурия беременныхГестоз*
O13 Вызванная беременностью АГ без значительной протеинурии. Лёгкая преэклампсия (нефропатия лёгкой степени)	Гестоз лёгкой степени*
O14 Вызванная беременностью АГ со значительной протеинурией	Гестоз*
O14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	Гестоз средней степени тяжести*
O14.1 Тяжёлая преэклампсия	Гестоз тяжёлой степени*
O14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточнённая	Преэклампсия
O15 Эклампсия	Эклампсия
O15.0 Эклампсия во время беременности	Эклампсия во время беременности
O15.1 Эклампсия в родах	Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде	Эклампсия в послеродовом периоде
O15.3 Эклампсия, не уточнённая по срокам	Эклампсия, неуточнённая по срокам
O16 АГ у матери неуточнённая	АГ у матери неуточнённая
O16.1 Преходящая АГ во время беременности	Преходящая АГ во время беременности

* Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале (см. ниже).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота гестоза варьирует в широких пределах (3–21%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

Классификация включает несколько форм гестоза.

Гестоз различной степени тяжести:
- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)];
- средней степени (8–11 баллов);
- тяжёлой степени (12 баллов и более).
Преэклампсия.
Эклампсия.

Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию гестоза, так называемый прегестоз.

В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз. «Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).

Таблица 31-3. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отёки	Нет	На голенях или патологическое увеличение массы тела	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализованные
Протеинурия	Нет	0,033–0,132 г/л	0,132–1 г/л	1 г/л и более
Систолическое АД	Ниже 130 мм рт.ст.	130–150 мм рт.ст.	150–170 мм рт.ст.	170 мм рт.ст. и выше
Диастолическое АД	До 85 мм рт.ст.	85–95 мм рт.ст.	90–110 мм рт.ст.	110 мм рт.ст. и выше
Срок появления гестоза	Нет	36–40 нед или в родах	35–30 нед	24–30 нед и ранее
ЗРП	Нет	Нет	Отставание на 1–2 нед	Отставание на 3–4 нед и более
Фоновые заболевания	Нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности

Общее число баллов с учётом всех критериев при лёгкой степени гестоза составляет менее 7, при средней - 8–11, при тяжёлой - 12 и более.

Для определения степени тяжести гестоза предусмотрена шкала, модифицированная Г.М. Савельевой и соавт. (табл. 31-3).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА

В настоящее время, как и в начале XX в., гестоз остаётся болезнью теорий. Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, однако объективно регистрируемые отклонения подтверждают патогенез изменений, происходящих при гестозе.

Существует ряд теорий патогенеза гестоза беременных (нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая). На примере гестоза можно проследить развитие теорий и переход их с органного уровня трактовки этиологии заболевания (нейрогенная, гормональная, почечная) до клеточного и молекулярного (генетическая, иммунологическая и т.д.).

В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. Механизмы этого сложного процесса, при нарушении которого переплетаются иммунологические, генетические, гемостатические факторы, известны не до конца.

Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью - с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов (цитокинов, интегринов, ангиотензина II); блокаду ингибиторов фибринолиза.

При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.

В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз α2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз первоначально носит локальный характер в сосудах плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор - NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.
При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.
Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.
Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.
Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции (рис. 31-1).

Рис. 31-1. Схема нарушений микроциркуляции при гестозах.

На фоне прогрессирования спазма сосудов, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов и, соответственно, увеличения вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов (печени, почек, плаценты, мозга и др.).

Наряду со спазмом сосудов, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объёмных показателей центральной гемодинамики: ударного объёма, минутного объёма сердца, ОЦК, которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объёма сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Одновременно с этим причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе выступает дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено, с одной стороны, гипопротеинемией, а с другой - задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности. В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание - гиповолемия и задержка большого количества жидкости (до 15,8–16,6 л) в интерстиции, усугубляющее нарушение микрогемодинамики.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушения матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются в отклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca2+. Массивный переход ионов Ca2+ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод и гибель, с одной стороны, а с другой - мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca2+ в клетку («кальциевый парадокс»).

Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте М- 2+, будучи антагонистом Ca2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, у беременных с эклампсией М- 2+ оказывает противосудорожное действие.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы, обусловленные гипоксическими изменениями.

Гестоз, особенно тяжёлой степени, почти всегда сопровождается тяжёлым нарушением функций почек.

Патологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что отражается дистрофией извитых канальцев с возможной десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Наблюдаются очаговые и мелкоточечные кровоизлияния (от единичных до множественных) под капсулу почек, в паренхиму - преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени представлены паренхиматозной и жировой дистрофией гепатоцитов, некрозом и кровоизлияниями. Некрозы могут быть как очаговыми, так обширными. Кровоизлияния чаще множественные, различной величины, из-за них возникает перенапряжение капсулы печени вплоть до её разрыва.

Функциональные и структурные изменения мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Они обусловлены нарушением микроциркуляции, образованием тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток и периваскулярных некрозов. Характерен (особенно при тяжёлом гестозе) отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отёк стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жировое перерождение плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, ЗРП, хронической гипоксии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия.

Для своевременной диагностики заболеваний важно выявлять доклиническую стадию гестоза (ранее называемую «прегестоз»), которая проявляется комплексом изменений, обнаруживаемых на основании лабораторных и дополнительных методов исследования. Изменения могут появляться с 13–15 нед беременности. Самый ранний симптом гестоза - отеки .

Гестоз.

Для классического гестоза характерна триада симптомов: отёки (явные или скрытые), АГ, протеинурия.

Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95,1% случаев.

АГ - важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического - на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном спазме артериол и в прогностическом плане служит неблагоприятным симптомом.

Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока и повышению перинатальной заболеваемости и ПС. Даже незначительное повышение систолического АД при высоком диастолическом и низком пульсовом следует рассматривать как прогностически неблагоприятный показатель.

Тяжёлые последствия при гестозе (кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким АД, а его резкими колебаниями.

Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга - проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. Выделение белка с мочой при гестозе обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты).

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400–600 мл и ниже. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяют дополнительными факторами: длительностью заболевания, наличием плацентарной недостаточности, ЗРП, экстрагенитальной патологией, на фоне которой развивается гестоз. Как основные симптомы, так и дополнительные позволяют оценить степень тяжести гестоза (см. табл. 31-3). Балльная оценка может меняться на фоне терапии.

Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов:

Тяжесть в затылке и/или головная боль;
нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);
тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;
бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки:

Увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);
увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);
протеинурия (до 5 г в сутки и более);
олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);
мозговые и зрительные нарушения;
диспепсические явления;
тромбоцитопения, гипокоагуляция;
нарушение функций печени.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и о возможности развития эклампсии.

Эклампсия (от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) - тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Самый типичный симптом - приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент - вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры.

Больная во время припадка не дышит - быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент - период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше.

Четвёртый момент - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.

При внутричерепных кровоизлияниях из-за разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз гипертермия, тахикардия (особенно при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть мозга, приводящее к летальному исходу.

При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединённые в HELLP-синдром . При тяжёлой нефропатии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой МС и ПС.

Один из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома - гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия), характеризуется наличием в крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печёночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипечёночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печёночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипечёночного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера).

Тромбоцитопения (менее 100×109/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представлены следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре беременности, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24–28 ч после родоразрешения.

Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может быть профузное маточное кровотечение.

Осложнения гестоза:

Отёк лёгкого как результат шокового лёгкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;
ОПН вследствие канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний;
мозговая кома;
кровоизлияния в надпочечники и другие жизненно важные органы;
ПОНРП;
плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, антенатальная гибель плода.

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия

К наиболее объективным изменениям доклинической стадии относятся снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопения, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α2- микроглобулина - маркёров повреждения эндотелия; по данным допплерометрии - уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2–3 маркёров.

Гестоз

Диагностика гестоза заключается в выявлении его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии.

Диагностика явных отёков не представляет трудностей. Она основана на обнаружении отёков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки отёков водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

О скрытых отёках свидетельствует:

Патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;
снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;
никтурия;
положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

Для правильной оценки степени АГ целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле:
Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

В норме среднее АД составляет 90–100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст.

Наиболее оптимальный метод определения уровня АГ - суточное мониторирование АД, при котором АД измеряют автоматически специальным прибором в течение 24 ч.

При этом определяют величины дневного, ночного и среднесуточного АД, суточный профиль АД, среднее АД, пульсовое АД, временной индекс АГ (процент времени, когда значения АД были выше пороговых значений), вариабельность АД. Эти показатели используют для диагностики АГ, пограничной АГ, исключения «гипертензии белого халата», определения эффективности антигипертензивной терапии.

В клинической практике применяют классификацию степени АГ по данным суточного мониторирования АД: если процент времени повышенного АД менее 25%, то говорят о лабильной АГ (всё время мониторирования принимают за 100%); если 25–50%, то АГ считают стабильной. Тяжёлую АГ диагностируют, если АД было повышено более 50% времени проведения мониторирования. Есть предположения, что отсутствие адекватного снижения ночного АД (ниже 10% среднедневного) может свидетельствовать о гестозе.

Протеинурию определяют по содержанию белка в суточной моче.

Эклампсия

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет.

Лабораторно-инструментальные исследования

При диагностике заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, Ht, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна.

Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод.

У беременных, у которых гестоз появляется до 20 нед гестации, особенно у тех, у кого в анамнезе были перинатальные потери или тяжёлый гестоз, целесообразно исследовать кровь на врождённые дефекты гемостаза.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Показания к консультации других специалистов

Необходимы консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в офтальмоскопической картине при исследовании глазного дна в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия), приводящего к расстройству кровообращения сетчатки и перекапиллярному отёку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на её периферии определяют отёчность и тёмные полосы, то это свидетельствует о высоком риске отслойки сетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Цель лечения гестоза - восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение. «Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от степени тяжести заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.

Показания к госпитализации

При отёках I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При отёках II–IV степени, гестозе лёгкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечение осуществляют в условиях стационара. Беременных с гестозом тяжёлой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжёлом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапию начинают с того момента, когда врач впервые увидел беременную (дома, в момент транспортировки, в приёмном отделении лечебного стационара).

Терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Тактика врача при гестозе направлена на восстановление функции жизненно важных органов, своевременное родоразрешение.

Немедикаментозное лечение

Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости.

Медикаментозное лечение

Важное значение в комплексной терапии отдают нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно- охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день, настойка пустырника по 0,5 столовой ложки 3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3–4 раза в день).

Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама.

В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:

Нормализация осмотического и онкотического давления;
воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима;
снятие генерализованного спазма сосудов;
нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;
регулирование водно-солевого обмена;
нормализация метаболизма;
нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
проведение антиоксидантной терапии;
проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;
предотвращение утяжеления гестоза путём своевременного щадящего родоразрешения;
ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;
проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
лечение гестоза в послеродовом периоде.

Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение сульфата магния (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых растворов (альбумин, свежезамороженная плазма). Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др.). Проводят также терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния - умеренно генерализованный вазодилататор - угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных сосудов, улучшает маточный кровоток.

Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффектнаблюдается при концентрации 10 мэкв/л (табл. 31-4). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез менее 30 мл/ч.

Таблица 31-4. Эффекты терапии сульфатом магния

Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В практическом отношении допустимы следующие дозы сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):

При гестозе лёгкой степени - до 12 г;
при гестозе средней степени - до 18 г;
при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии - 25 г;

В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1–2 г/час в зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата*.

* Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек.

Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или СН, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует вводить при первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ.

Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики у беременных с гестозом достигают назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). В связи с этим беременным продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например спазмолитики.

В настоящее время не существует чётких критериев как для начала гипотензивной терапии, так и выбора её вида.

Следует придерживаться дифференцированного подхода к гипотензивной терапии в зависимости от характера гипертонии (гипертоническая болезнь, гестоз).

При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.

При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой степени - комплексную.

Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.

При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).

В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии β-адреноблокаторов на состояние плода. Есть указания на то, что они способствуют развитию ЗРП. Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.

Необходимо тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно сульфат магния и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) не назначают, поскольку возможна резкая гипотония.

Выбор гипотензивных препаратов имеет важное значение у беременных, у которых гестоз развился на фоне гипертонии, в результате чего они вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:

Селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под контролем состояния плода;
блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе пролонгированного действия);
α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);
α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).

Наиболее изученные препараты, не оказывающие отрицательного влияния на состояние плода, - метилдопа, клонидин.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой - нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более - о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D димер - в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.

Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)

Кровезаменители и компоненты:

Гидроксиэтилкрахмал;
альбумин;
свежезамороженная плазма.

В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями микроциркуляции предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и удерживать воду из интерстициального пространства во внутрисосудистое.

В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4) [молекулярная масса], из кристаллоидов - раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом (рис. 31-2).

Рис. 31-2. Объём и состав инфузионной терапии при гестозах.

При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной терапии составляет 500 мл (максимально - 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать 700–900 мл (1000–1200 мл).

Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе катетеризация центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

Нормализации водно-солевого обмена достигают путём восстановления диуреза, для чего при гестозе лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы (почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), а при отсутствии эффекта от последних - калийсберегающие диуретики (триамтерен).

Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии.

Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

При лёгком гестозе назначают таблетированные дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), при средней и тяжёлой степени - их периодические инфузии с перерывом 1–3 дня на фоне применения таблетированных препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3–4 нед.

Показания к назначению антикоагулянтов - снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина-III до 85–60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, D-димера, врождённые дефекты гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом (по 2 капсулы 3– 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, - внутривенные инфузии этих препаратов (по 5–10 мл).

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно применять под контролем содержания незаменимых жирных кислот, уровня перекисного окисления липидов.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β2- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах).

При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект.

Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими сроками гестации (до 30–32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности.

Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого гестоза в большей мере направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста.

Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно пролонгировать до 36–38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35–36 нед.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

Купирование и профилактика приступов эклампсии;
восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л.

Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию.

В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.

При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.

Показания к ультрафильтрации:

Постэклампсическая кома;
отёк мозга;
некупируемый отёк лёгких;
анасарка.

Лечение беременных при HELLP-синдроме

В комплекс лечения входят:
интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия);
срочное абдоминальное родоразрешение;
заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной плазмы;
профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;
антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени свёртывания крови, печёночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно- трансфузионную терапию дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами.

Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:

Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч;
гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения;
эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

Показаниями к кесареву сечению считают тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую гипоксию плода. Наиболее оптимальный метод обезболивания при проведении кесарева сечения - регионарная анестезия.

Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в канал шейки матки вводят ламинарии. Возможно также введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.

В первом периоде родов назначают сульфат магния и проводят гипотензивную терапию по показаниям. Инфузионную терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии.

Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.

Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и диспепсических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности выполнения регионарной анестезии проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами.

Возможно применение акушерских щипцов. Мёртвый плод служит показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки).

В конце второго периода и в третьем периоде родов у рожениц с гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином или динопростом (внутривенно капельно). Комплексную терапию гестозов следует проводить и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

Специфической медикаментозной профилактики гестоза не существует.

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:

Беременных с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, СД, эндокринопатии, АФС, врождённые дефекты гемостаза, гомозиготность по гену Т235, ответственному за метаболизм ангиотензина);

Беременных с наличием гестоза в предыдущие беременности и у близких родственниц по материнской линии.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска, которые следует начинать с 8–9 нед беременности, включают немедикаментозные методы терапии. Назначают «bed rest», диету; проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Рекомендуется соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал, с включением продуктов растительного и животного происхождения, жирную рыбу.

Диета включает отварные, умеренно недосоленные пищевые продукты; из рациона исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды. Количество жидкости составляет около 1300–1500 мл/сут.

С 12–13-й нед в профилактический комплекс следует дополнительно вводить травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функции почек (почечный чай, берёзовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца), экстракт листьев артишока (при заболеваниях печени). При дефиците калия, кальция, магния назначают лекарственные препараты, содержащие эти микроэлементы, и пищевые продукты (изюм, курага).

При наличии лабораторных данных об изменении гемостаза (гиперкоагуляция, признаки ДВС-синдрома) применяют надропарин кальция. При гиперкоагуляции в клеточном звене гемостаза, нарушении реологических свойств крови назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).

При активации прекисного окисления липидов назначают антиоксиданты (витамин E), мембраностабилизаторы (рутозид, эссенциальные фосфолипиды). Продолжительность применения лекарственных препаратов составляет 2–3 нед в зависимости от показателей. После применения дезагрегантов, мембраностабилизаторов при удовлетворительном состоянии беременных и нормальных темпах роста плода, нормализации параметров гемостаза возможен перерыв в приёме препаратов на 1–2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно назначение фитосборов. Повторное назначение дезагрегантов и мембраностабилизаторов возможно только под контролем лабораторных данных. При появлении у беременной ранних симптомов гестоза, несмотря на проведение профилактических мероприятий, её следует госпитализировать.

После выписки из стационара в период ремиссии гестоза обязательно следует назначать профилактический комплекс, включающий фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности женщины с экстрагенитальной патологией должны знать о возможности развития гестоза и своевременно проводить терапию, направленную на стабилизацию состояния.

Во время беременности важное значение принадлежит соблюдению диеты и водно-солевого режима, выполнению советов врача. По показаниям - своевременная госпитализация.

Все женщины, которые имеют детей, знают об особенностях протекания беременности и наблюдения за ней: постоянное наблюдение у врача-гинеколога, регулярная проверка анализов, взвешивания и УЗИ. У некоторые девушек возникает вопрос, зачем вставать на весы каждый раз. Излишняя прибавка веса говорит о появлении отеков. А они, в свою очередь, являются признаком, что развивается гестоз при беременности.

Только развитием отеков данное состояние не ограничивается. Легче всего гестоз протекает у беременных, которые не имеют соматических заболеваний. При наличии , мочевыделительной и эндокринной, желудочно-кишечного тракта, течение будет более тяжелым.

25% материнской смертности связанно именно с состоянием гестоза. Риск гибели плода повышается в 3-4 раза. После родов все проявления гестоза сходят на нет.

Причины

Чтобы понять, что такое гестоз у беременных нужно начать с причины его возникновения.

Основная причина гестоза у беременных – это нарушения в регуляции сосудов. В итоге происходит спазмирование. Мишенью изменений является микроциркуляторное русло.

Многие ученые отмечают, что гестоз при беременности связан с иммунитетом и его факторами. У плода вырабатываются антигены, которые приводят к появлению матери. В итоге происходит образование иммунных комплексов, чье количество превышает нормальное. Результатом будет негативное влияние на организм мамы.

Признаки гестоза при беременности достаточно характерны. Их все выражают аббревиатурой ОПГ. Она расшифровывается как отек, протеинурия и . Весь симптомокомплекс отмечается не всегда.

Самым частым симптомом являются отеки рук. Из-за повышения количества потребляемой воды, выход которой затруднен, происходит ее задерживание в пространстве между тканями. Может наблюдаться отек рук и ног, при тяжелом течении отеки распространяются по всему телу. Иногда ярких проявлений нет. Найти какие-либо изменения можно только при взвешивании.

Нормальная прибавка веса в неделю во время третьего триместра – 500г. Если при взвешивании получилось больше, то стоит быть внимательнее. Также выделение мочи должно составлять более 800 мл в сутки при питье 1,5-2 литра воды.

• 5 степень.

При отсутствии лечения состояние продолжает ухудшаться. Развивается, так называемый, HELLP-синдром. Начинается рвота с кровью, появляется желтуха. При крайне тяжелом течении возможна кома. Летальный исход вероятен в 80% случаев.

Иногда возникают довольно редкие формы. Они проявляются в виде дерматозов, бронхиальной астмы или зуда.

Некоторые беременные женщины поражаются иными видами гестозов:

• Размягчение костей. Происходит разрушение зубов, появляются болевые ощущения в костях и суставах, нарушается походка. Развивается на фоне недостатка витаминов в организме, а в особенности кальция.
• Повышенное образование слюны. Избыточное слюнотечение появляется перед рвотой. В итоге организм страдает от недостатка воды, появляется сухость во рту, вследствие чего изменяется речь и повреждается слизистая оболочка полости рта.
• Желтуха. При этом и другие его формы не развивается. Необходимо тщательная диагностика этих двух состояний, чтобы исключить инфекционное поражение печени.
• Печеночная атрофия. Чаще всего происходит в первом триместре. Никакой терапии не поддается. Для улучшения состояния рекомендуется прерывание беременности.

Осложнения

При легком течении гестоза он может протекать незаметно. Беременные думают, что нет необходимости обследоваться, если ничего не беспокоит. Но это не так. О скрытом течении забывать нельзя.

Опасность гестоза во время беременности заключается не в самой болезни, а в ее осложнениях:

• Отек легких, мозга;
• Кровоизлияния в головной мозг, печень, легкие и другие системы органов;
• Нарушение нормальной работы сердца и сосудов;
• Отслойка плаценты;
• Нарушение работы почек;
• Изменения в ходе развития плода, его оставание от нормы;
• Преждевременные роды;
• Нарушения работы гепатобилиарной системы;
• Внутриутробное кислородное голодание ребенка;
• Изменения в зрении, его ухудшение;
• Младенческая и материнская смертность.

Но всего этого можно избежать. Регулярная , мочи и посещение врача раз в месяц с назначением соответствующей терапии не даст развиваться гестозу.

Диагностика

Все беременные женщины постоянно сдают большое количество анализов, поэтому диагностика гестоза при беременности не представляет сложностей. При наличии каких-либо отклонений от нормы некоторые исследования могут быть назначены вне плана. Дополнительно используются и другие диагностические процедуры.

К основным исследованиям можно отнести следующие:

• Регулярная проверка веса. Нормальная прибавка веса во втором и третьем триместре должна составлять не более, чем 350 г в течение недели. Если было набрано больше 500 г, то беременная обследуется дополнительно.
• Наблюдение за количеством потребляемой воды. Всем известная норма употребления 1,5-2 литра воды за день беременным не подходит. При появлении даже несильных отеков количество жидкости должно быть уменьшено до 1 литра в сутки. Плюс дополнительный контроль над количеством выделяемой мочи.
• . Основные показатели – это тромбоциты и эритроциты. На основе количества тромбоцитов определяется, как хорошо сворачивается кровь, и нет ли риска кровотечения.
• . Проверяется количество печеночных ферментов, билирубина и сахара. Тем самым будет понятно, как хорошо работает печень, и нет ли скрытого сахарного диабета.
• . Обязательно измерять его на обеих руках. Разница в полученных результатах может указать на наличие гестоза.
• Клиническое исследование мочи. Диагностическим признаком гестоза будет появление белка в результатах анализа.
• Скрининговое плода. Всего их 3, по одному в каждом триместре. При гестозе имеет значение последний. Во время исследования определяется соответствие плода сроку беременности, его размеры и вес.
• Допплерометрия. С помощью допплеровского исследования определяется, насколько хорошо происходит кровоток в сосудах плаценты. Также регистрируется сердцебиение плода.
• Осмотр у врача-стоматолога. Полная санация полости рта является одним из основных требований в женской консультации. При наличии очагов хронической инфекции можно получить отказ в госпитализации. Также при осмотре можно обнаружить есть ли разрушение зубов, которое говорит о недостатке кальция в организме беременной.
• Осмотр у врача-окулиста. Офтальмолог проверяет, нет ли каких-либо изменений сосудов глазного дна, которые говорят о повышенном артериальном давлении и изменениях мозгового кровотока.

Пропускать посещения врача и не проводить регулярные обследования не допускается. Речь идет не только о здоровье беременной, но и ребенка. Женщины старше 35 лет, особенно в случае первой беременности, находятся в группе риска по гестозу. При каждом визите важно не забывать сообщать обо всех своих жалобах, чтобы диагностика была своевременной.

Лечение

Как такового лечения гестоза при беременности не существует. Это состояние проходит вместе с родоразрешением. Можно только остановить его прогрессирование и не дать развиваться тяжелым осложнениям.

Лечение гестоза имеет следующие направления:

• Создание спокойной атмосферы вокруг беременной.

Эмоциональные потрясения должны быть полностью исключены. Громкий шум, свет и излишние физические нагрузки могут привести к ухудшению состояния. При легком течении рекомендуется применение препаратов валерианы или пустырника. Если имеет место более тяжелая форма, то врач-гинеколог подбирает препарат основываясь на индивидуальных особенностей каждой больной.

• Улучшение кровообращения плаценты и плода.

Седативные, гипотензивные, мочегонные препараты и спазмолитики предупреждают развитие гипоксии ребенка. Если это происходит на фоне уже имеющихся соматических заболеваний, то проводится их лечение.

• Подготовка беременной к преждевременным родам.

При тяжелом течение родоразрешение должно произойти не позднее, чем через трое суток после ухудшения. Использовать можно как естественные роды, так и кесарево сечение. Решение принимает врач-акушер-гинеколог на основании результатов анализов и оценки состояния больной. При выборе первого варианта необходимо применение эпидуральной анестезии, которая позволяет нормализовать кровообращение в плаценте и почках. Если уже началась эклампсия, то рекомендуется экстренное кесарево сечение. При легкой степени назначается корректирующая терапия, и рождение ребенка раньше времени не нужно.

При средней и тяжелой степени тяжести гестоза беременная помещается в дородовое отделение или отделение патологии беременности. В особо сложных случаях возможна госпитализация в реанимацию.

В стационаре происходит проведение следующих диагностических процедур:

• Исследование мочи, включая пробу по Зимницкому;
• Исследование состояния плода;
• Исследование показателей крови.

Поскольку отеки конечностей при гестозе – это излишнее накопление жидкости в пространстве между тканями, то их лечение заключается в ее выведении. Для этих целей применяются инфузионные растворы. При все лекарственные препараты подбираются индивидуально.

Лечение может продолжаться несколько недель. Его основная цель - стабилизация состояния и вынашивание ребенка до положенного срока. При тяжелых состояниях единственным лечением будет экстренная операция кесарева сечения.

Профилактика гестоза при беременности должна быть обязательно. Самостоятельный контроль за состоянием своего здоровья – это основа всей беременности.

Что не следует допускать:

• Ожирение.

Соблюдение при беременности очень важно. Правильное питание, включающее поступление всех необходимых витаминов и микроэлементов. В рационе обязательно должны присутствовать молоко и его продукты, нежирное мясо и рыба, яйца. Необходимо питаться продуктами с большим содержанием белка, так как это основной строительный элемент.

• Ограничение потребления витаминов и клетчатки.

Овощи и фрукты должны составлять основу рациона. Клетчатка полезна для организма тем, что улучшает перистальтику кишечника, которая во время беременности иногда не так эффективна. Также хорошо утоляется чувство голода.

• Большое количество мучных продуктов и сладкого.

Кроме повышения уровня углеводов в крови и откладывания жировых масс они не дают ничего. Лучше заменить их более сложными продуктами, такими как крупы, цельнозерновые батончики.

• Нарушение питьевого режима.

Средний объем жидкости в день должен быть не менее 1 литра. В эту цифру входят и фруктовые соки, чаи, супы. Исключается повышенное потребление соли и соленых продуктов.

Хорошо влияет на течение беременности физическая активность. Йога, бассейн, пилатес позитивно воздействуют на жизненный тонус. К тому же тренированные мышцы перенесут процесс родов гораздо легче. Но не стоит злоупотреблять. При любых изменениях состояния все нагрузки отменяются.

Гестоз у беременных девушек и женщин является довольно распространенным заболеванием. Предупредить его гораздо легче, чем лечить. Наблюдение за своим состоянием и посещение врача не позволят развиваться осложнениям.