Почечная недостаточность у беременных женщин. Хроническая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность у беременных

Острая почечная недостаточность - острое нарушение выделительной функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

Эпидемиология
Частота острой почечной недостаточности широко варьирует в разных странах, в среднем на 1 млн. взрослого населения в течение одного года приходится от 30 до 60 случаев острой почечной недостаточности. Из них у 5-6% развивается хроническая почечная недостаточность, требующая постоянного лечения программным гемодиализом. Акушерско-гинекологические причины острой почечной недостаточности составляют 15-20% среди всех возможных этиологических факторов возникновения данной патологии. За последние годы отмечено снижение частоты острой почечной недостаточности в акушерско-гинекологической практике. Это связано с уменьшением числа септических осложнений, кровотечений, с ранней диагностикой и комплексным лечением преэклампсии, улучшением гигиены беременной.

Этиология и патогенез
Острая почечная недостаточность - клиническое состояние, которое развивается всегда быстро, в течение нескольких часов или дней, при двустороннем поражении обеих почек или единственной почки.

При акушерской патологии выделяют следующие причины острой почечной недостаточности:
- не связанные непосредственно с беременностью (сепсис при инфекционных заболеваниях, др.);
- связанные с беременностью (уменьшение объема крови при неукротимой рвоте беременных, эклампсия, отслойка плаценты и маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода и эмболия околоплодными водами);
- послеродовая острая почечная недостаточность, в основе которой лежит тромботическая микроангиопатия с избирательным поражением почек.

Полиэтиологичность данной патологии определяет наличие различных патогенетических механизмов.

В основе механизма развития острой почечной недостаточности лежит ишемия почки. Уменьшение почечного кровотока ведет к острым тубулярным изменениям. Нарушение процессов реабсорбции приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока. Шунтирование крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в гломерулярных афферентных артериолах ниже 6070 мм рт.ст. является причиной ишемии коркового слоя, индуцирует выброс ка-техоламинов, активирует ренин-ангиотензиновую систему с выработкой ренина, антидиуретического гормона. Тяжелая ишемия наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев вызывает некроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубулярного некроза. Ишемическое поражение почечных канальцев при острой почечной недостаточности часто усугубляется их одновременным прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами.

Клиническая картина
Различают три варианта клинического течения острой почечной недостаточности:
- острая почечная недостаточность «чистая» острая поченая недостаточность.

У этих больных, как правило, своевременно выполнены акушерское пособие или операция и уровень кровопотери невысок. К моменту поступления в специализированный стационар акушерско-гинекологический аспект заболевания отходит на второй план. В клинической картине преобладает собственно синдром уремии, выраженность которого зависит от давности заболевания;
- острая почечная недостаточность на фоне сепсиса. Симптоматика сепсиса, протекающего обычно с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон, взаимоусиливая патологические проявления;
- острая почечная недостаточность на фоне экзогенного отравления. К полиморфной картине острой почечной недостаточности и генитального сепсиса добавляются симптомы экзогенной интоксикации, зависящие от метода введения токсина (поражение желудочно-кишечного тракта, признаки токсического гепатита, печеночная недостаточность).

При втором и третьем вариантах клиническое течение острой почечной недостаточности имеет наиболее тяжелый характер и отмечается наибольшая летальность.

Диагностика
Анамнез
В акушерско-гинекологической практике особое место занимает постренальная анурия, ранняя диагностика которой позволяет избежать серьезных, часто летальных последствий. В частности, постренальная острая почечная недостаточность может развиться при перевязке обоих мочеточников, у больных раком шейки матки, тела матки или яичников при вовлечении в опухолевый процесс обоих мочеточников. В клинической картине имеют место жалобы на боли в поясничной области. Для исключения опухолевого процесса в полости малого таза производят бимануальное вагинальное и ректальное исследования.

В перечень обследования входят:
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря;

- катетеризация мочевого пузыря;

- МР-обзорная урография;

- биопсия почки;
- цистоскопия;

- сцинтиграфия.

Лабораторные исследования включают:
- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;

- показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока.

Дифференциальная диагностика
При обследовании больных с олигоанурией необходимо отличить это состояние от острой задержки мочеиспускания. Для этого проводят УЗ-исследование или катетеризацию мочевого пузыря. При анурии мочевой пузырь пуст. Данные методы обследования позволяют также диагностировать разрыв мочевого пузыря, особенно при сочетанной травме. При преренальной острой почечной недостаточности в моче снижены содержания натрия и хлора, а отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек (при ренальной острой почечной недостаточности наблюдается обратное соотношение). Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной острой почечной недостаточности составляет менее 1, при ренальной - равен 2.

На заключительных этапах проводится биопсия почки. Она показана при затянувшемся течении анурии, при острой почечной недостаточности неясной этиологии, при подозрении на лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит, при острой почечной недостаточности, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.

Консультация других специалистов
Наблюдение беременной проводят совместно с урологом. Показаны консультации терапевта, нефролога и хирурга.

Лечение
Цель лечения
Нормализация работы почек, борьба с тяжелыми органными осложнениями.

Показания к госпитализации
При подозрении на острую почечную недостаточность наблюдение и лечение проводится только в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение
Выполнение общих рекомендаций по питанию: соблюдение диеты с пониженным содержанием белка и калия, с калорийностью пищи не менее 15002000 ккал/сут. При невозможности приема пищи показано сбалансированное парентеральное питание, включающее воду, аминокислоты, жиры, углеводы, минералы и витамины. Суточное введение жидкости должно превышать все ее потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.При постренальной острой почечной недостаточности главной задачей является устранение обструкции мочевыводящих путей и восстановление пассажа мочи эндоскопическими или хирургическими методами (катетеризация мочеточников, нефростомия, снятие лигатуры с мочеточника, уретероцистоанастомоз и др.).

Медикаментозное лечение
Инфузионная терапия:
- восстановление эффективного объема внеклеточной жидкости с коррекцией дегидратации и гиповолемии, ликвидацией дефицита натрия;
- борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью с увеличением сердечного выброса противошоковыми методами;
- увеличение почечного кровотока с устранением почечной вазоконстрикции, нормализацией функции ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы.

При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику путем использования больших доз стероидов, крупномолекулярных декстранов, плазмы, растворов альбумина, крахмала. Улучшение почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто кардиотропными средствами. При гипонатриемии и дегидратации вводят солевые растворы. Вся инфузионно-трансфузионная терапия проводится под тщательным контролем показателей диуреза и центрального венозного давления.

В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии, после стабилизации артериального давления и ликвидации гиповолемии, показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом вводят фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/час) с допамином (3-6 мкг/кг) в течение 6-24 час. При остром канальцевом некрозе, преэклампсии введение осмотических диуретиков противопоказано. При развитии острой почечной недостаточности на фоне сепсиса, острого пиелонефрита проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на фоне экстракорпоральной детоксикации.

Показаниями к гемодиализу служат: продолжающаяся анурия, прогрессивное ухудшение состояния, нарастание азотемии, гиперкалиемии (более 66,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть различной при разных формах острой почечной недостаточности.

Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение в экстренном порядке по жизненным показаниям со стороны матери.

Оценка эффективности лечения
Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при острой почечной недостаточности остается высокой и достигает 20% при акушерско-гинекологической патологии, 50% - при лекарственных поражениях, 70% - после травм и хирургических вмешательств и 80-100% - при полиорганной недостаточности. Среди исходов наиболее частым является полное (в 35-40% случаев) или частичное выздоровление (в 10-15%). Почти также часто наблюдается летальный исход - в 40-45%. Переход в хроническую почечную недостаточность наблюдается редко (в 1-3% случаев). Часто острой почечной недостаточности осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, которые в последующем также могут привести к хронической почечной недостаточности.

Профилактика
Своевременное выявление начальных признаков нарушения работы почек и госпитализация в профильный стационар. Лечение осложнений беременности.

Прогноз
Прогноз для матери и плода при отсутствии своевременно начатого лечения, несомненно, неблагоприятен. Женщины, перенесшие острую почечную недостаточностm, нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении и проведении предгравидарной подготовки при планировании беременности.

Возможность вынашивания беременности зависит от степени восстановления функций почек. Беременность можно разрешать пациенткам с полностью восстановившейся функцией почек или с незначительными их дефектами (выявляемыми с помощью изотопной ренографии или сдвигами в энзимограммах), а также женщинам, перенесшим острую почечную недостаточность более 2 лет назад. Пролонгирование беременности разрешается при отсутствии нарушений функции почек в I триместре беременности. Пациенткам, перенесшим тяжелые формы острой почечной недостаточности, с не восстановившейся после перенесенной острой почечной недостаточности функцией почек, беременность противопоказана.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов в результате какого-либо прогрессирующего заболевания почек и характеризующийся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющийся главным образом снижением выделительной функции почек.

Эпидемиология
Частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается через 10 лет в 85,2% случаев при хроническом гломерулонефрите.

Этиология и патогенез
Этиологические факторы хронической почечной недостаточности разнообразны. К основным причинам относятся:
- заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);
- диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек;
- болезни обмена веществ;
- врожденные заболевания почек;
- первичные поражения сосудов;
- обструктивные нефропатии.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при хронической почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластиче-ских процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов. Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтрации на необходимом уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефроны, которые гипертрофируются. В последних развивается гиперфильтрация, еще больше усугубляющая их структурные изменения.Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение хронической почечной недостаточности, но гораздо чаще наблюдается развернутая клиника уремии. Выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности.
I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность, характеризуется снижением СКФ до 50-60 мл/мин. Клинических проявлений может не быть. Иногда выявляются минимальные клинические симптомы в виде слабости, быстрой утомляемости, сухости во рту, снижения аппетита, нарушения сна, иногда жажды. Показатели азотистого обмена остаются нормальными, но при функциональных пробах можно обнаружить снижение секреторной активности канальцев, изменение фосфорно-кальциевого обмена, периодическую про-теинурию, увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурию. При проведении пробы Зимницкого имеет место гипоизостенурия (относительная плотность мочи - меньше 1018).
II стадия - компенсированная, при которой скорость клубочковой фильтрации снижается до 49-30 мл/мин. Описанные выше симптомы носят более стойкий характер. Показатели азотемии - нормальные или находятся на верхней границе нормы. Суточное количество мочи увеличивается до 2-2,5 л в результате нарушения канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возможны умеренно выраженные электролитные нарушения за счет повышения экскреции натрия, изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием признаков остеодистрофии. Отмечается умеренно выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов.
III стадия - интермиттирующая, наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин. При этом имеют место стойкая азотемия (повышение уровней мочевины до 8-20 ммоль/л и креатинина до 0,2-0,5 мкмоль/л), выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Для этой стадии характерна более выраженная клиническая картина с вышеописанными жалобами. Отмечаются периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного заболевания, перенесенными интеркуррентными заболеваниями, оперативными вмешательствами и др., и улучшения - после проведенной адекватной терапии.
IV стадия - терминальная, обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы почек, скорость клубочковой фильтрации снижается до 14-5 мл/мин и ниже, характеризуется необратимостью изменений в почках. Клиническая картина соответствует уремической интоксикации, наступившей независимо от этиологического фактора.

Диагностика
Анамнез
При анализе анамнестических данных обращают внимание на длительность и характер течения заболевания почек, наличие или отсутствие артериальной ги-пертензии, оперативных вмешательств.

Инструментальные исследования
Диагностика хронической почечной недостаточности проводится одновременно с выявлением заболевания почек. Проводят клинические и биохимические анализы крови, мочи, УЗ-исследования, экскреторную урографию, используют методы, помогающие определить эффективный почечный кровоток, оценить клубочковую фильтрацию и состояние канальцевой секреции.

Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза и позволяет установить степень тяжести хронической почечной недостаточности и показания к применению и дозировке лекарственных средств. Достоверное определение стадии хронической почечной недостаточности возможно только при условии ликвидации активного воспалительного процесса в почках и восстановления пассажа мочи.

Рекомендованный объем исследования:
- ультразвуковое исследование почек;
- допплерография сосудов почки;
- магнитно-резонансная томография;
- МР-обзорная урография;
- ретроградная уретеропиелография;
- биопсия почки вне беременности;
- почечная ангиография, или нефрография;
- сцинтиграфия.

Из лабораторных методов используют:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- гемостазиограмма
- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;
- микробиологическое исследование мочи;

Дифференциальная диагностика
Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностикой острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии), при хронической почечной недостаточности имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу хронической почечной недостаточности. В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Во время беременности хронический гломерулонефрит с хронической почечной недостаточностью может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, показателей липидемии и креатинемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой.

Возможности скрининга для выявления заболевания
Скрининг пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, является трудной задачей, за исключением очевидных случаев семейных заболеваний (кистозных заболеваний почек) или известных системных заболеваний (диабет), которые приводят к почечной недостаточности. Обязательное назначение общего анализа мочи при первом посещении. Выявление протеинурии или микроскопической гематурии позволяет заподозрить возможное заболевание почек.

Лечение
Цель лечения
Купирование и профилактика тяжелых органных осложнений.

Показания к госпитализации
При подозрении на хроническую почечную недостаточность наблюдение и лечение беременной проводится только в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение
Основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью наряду с трансплантацией почки остается хронический (программный) гемодиализ.

Медикаментозное лечение
Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии являются ингибиторы и истинные блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ-II) - БРА. Доказано, что длительное применение этих препаратов тормозит прогрессирова-ние ХПН. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, которые целесообразно комбинировать с ингибиторами или БРА, а также селективные β-адреноблокаторы, центральные и периферические вазодилататоры, калийсберегающие салуретики. Для коррекции анемии применяют железосодержащие препараты. Предпочтение отдают препаратам сульфатного или фумаратного железа, хорошо всасывающимся в кишечнике. Прием препаратов железа совмещают с использованием витаминных добавок (обязательных для больных на гемодиализе). Для лечения анемического синдрома используют также человеческий рекомбинантный эритропоэтин в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.

Выбор срока и метода родоразрешения
При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода, поэтому беременность при этой стадии хронической почечной недостаточности противопоказана. Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы, использование которых не вызывает обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений. В случае отказа пациентки от прерывания беременности, срок и метод родо-разрешения определяется в зависимости от стадии заболевания врачом акушером - гинекологом и нефрологом.

Оценка эффективности лечения
Оценивают по отсутствию акушерских и соматических осложнений.

Профилактика
Раннее выявление и лечение заболеваний, способствующих развитию хронической почечной недостаточности.

Прогноз
У женщин с хронической почечной недостаточностью беременность и роды относятся к группе высокого риска по развитию осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Осложнения беременности выявляются в 47% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении преэклампсии до 28 нед. благополучный акушерский исход отмечается лишь в 59% случаев. После родоразрешения ухудшение почечной функции выявлено у каждой 4-й женщины, а если имело место присоединение преэклампсии до 28 нед., то ухудшение функции почек после родов происходит в 71% случаев.Учитывая ухудшение функции почек в послеродовом периоде, сомнительный прогноз для жизни, беременность таким пациенткам противопоказана.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН сЛужаг задержка в организме креатишша, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостену-рией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно [Ермоленко В. М., 1982].

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднсмолекулярных веществ (молекулярная масса - 500- 5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул вКрови уменьшается Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликисгозе п амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефроскле-роз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при позднем токсикозе, развившемся в последние недели беременности и в родах Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом позднего токсикоза беременных с ХПН Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз «нсфропатия беременных»

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нсфропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика о,диагностическая ценность анализа их ко-агулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии икреатинемии Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания

Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии - уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухость во рту, жажда, анемия, нарушение зрения.

Выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность- характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остато и ного азота) в норме, но при функциональных пробах на разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимппцкого (] ипоизоаенурия) отмечается еполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.

II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина- выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатрие-мия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клу-бочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мик. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) В анализах крови 7з больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистою диссеминировак-ного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до мие-лоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.

III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность- характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека моз!а, уремического перикардита, уремической комы.

Гипостснурия, особенно при наличии полиурии, - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 7г-7з всех нефронов, т. е. не явля-ется ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреа-тининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.

Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение; она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективность лечения.

При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности дагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы «Гломерулонефрит», «Пиелонефрит»). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How и соавт. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренновыраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию 1ючек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата(50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляциидиуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и ман-нитол по 500 мл внутривенно капельно илн фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2- 4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0-13,3 кПа). Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарнын кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии Для лечения артериальной гипертензии могут использоваться все применяемые в акушерстве препараты, кроме магния сульфата, чтобы не увеличить гипермагниемию, свойственную ХПН

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалие-мии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитариой массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, су-прастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10%) раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин, метициллин - в половинной; канамицин, монмицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичпости. К гентамицину и цефало-споринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности.

В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гнперкалиемяя (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л).

У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности.

Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, ис-почьзуя внутриматочныс контрацептивы

Как показано нами [Шехтман М М, Трутко Н С, Курбапова М. X., 1985| внутри-маточные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН ) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и pH крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500- 5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В 12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в

Крови уменьшается Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при позднем токсикозе, развившемся в последние недели беременности и в родах Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом позднего токсикоза беременных с ХПН Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование ночек и сохраняется диагноз «нефропатия беременных»

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатинемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.

Выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность- характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остаточного азота) в норме, но при функциональных пробах па разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимницкого (гипоизостенурия) отмечается неполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.
II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина - выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатриемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клубочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мик. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) В анализах крови 1 / 3 больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистою диссеминированного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ. Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.
III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность- характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека M03гa, уремического перикардита, уремической комы.

Гипостенурия, особенно при наличии полиурии, - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 1 / 2 - 1 / 3 всех нефронов, т. е. не является ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреатининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН. Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы «Гломерулонефрит», «Пиелонефрит»). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How и соавт. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию 1ючек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водноэлектролитных нарушений Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0-13,3 кПа). Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериальною давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии могут использоваться все применяемые в акушерстве препараты, кроме магния сульфата, чтобы не увеличить гипермагниемию, свойственную ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин, метициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (pH меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности.

Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Как показано нами [Шехтман М М, Трутко Н С, Курбанова М. X., 1985] внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

Ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

Увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.

КЛИНИКА

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40 ° С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных) ). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

К 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

Ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

К 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

КЛИНИКА

Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% - преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%-10%-20% - 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

КЛИНИКА

Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи - эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.

Иными словами, при больших серийных наблюдениях у определённой части беременных развивалась тяжёлая ОПН. Но к настоящему времени число случаев ОПН у беременных существенно сократилось. Сейчас ОПН развивается только у 1 из 20 000 беременных женщин. Этот сдвиг, связанный с либерализацией правил осуществления абортов и улучшения системы акушерско-гинекологической помощи, к сожалению, наблюдается только в индустриально развитых странах. В остальных же государствах до 25% пациентов, осуществляющих диализные процедуры центров, составляют беременные с ОПН, и ОПН при беременности продолжает оставаться значимой причиной смертности беременных и гибели плодов.

Вероятность развития ОПН во время беременности имеет два максимума. Первый приходится на ранние сроки беременности (13-18 нед). Именно на этот период приходится основная часть случаев ОПН вследствие септического аборта. Второй максимум приходится на конец беременности, от 35 нед до родов. В этом периоде ОПН обычно бывает следствием преэклампсии и маточных кровотечений, особенно при отслоениях плаценты.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

Причиной ОПН при беременности может быть любая патология, приводящая к почечной недостаточности во всех группах населения, например ОТН. На ранних сроках беременности тубулярный некроз чаще всего бывает следствием действия на почки внепочечных патологий, например неукротимой рвоты беременных или септического аборта. В более поздние сроки ОПН может быть следствием различных менее распространённых болезней. Слабая или средней степени преэклампсия редко вызывает почечную недостаточность, поскольку у беременных состояние функции почек поддерживается на том же уровне (или почти на том же), как и у небеременных. Но существует форма преэклампсии, так называемый синдром HELLP (гемолиз+повышенная активность ферментов печени в крови+тромбоцитопения), почти всегда вызывающая существенное нарушение функции почек, особенно, если её не лечить вовремя и правильно.

Тромботнческая микроангиопатия

Сложность дифференциальной диагностики ОПН при беременности заключается втом, что на поздних сроках беременности ОПН, как правило, отягощается микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Нужно отметить, что беременность вообще относят к факторам риска развития ТТП и ГУС. Правда, до сих пор неясно, отличаются ли по патогенезу ТТП и ГУС у беременных от таких же патологий у небеременных женщин. ТТП и ГУС у беременных встречаются достаточно редко, но их всегда нужно дифференцировать от гораздо более частого отклонения, синдрома HELLP. Правильная дифференциальная диагностика этих состояний имеет очень большое значение для выбора методов лечения и прогноза исхода, хотя указанные патологии имеют много общего как в клинической картине, так и в характере сдвигов лабораторных показателей. Тем не менее различия, особенно во времени первого проявления заболевания и при лабораторном тестировании, существуют. Так, при ТТП в крови обычно снижена активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Синдром HELLP, будучи формой преэклампсии, чаще всего развивается в III триместре беременности и очень редко в первые дни после родов. ТТП же обычно возникает в более ранние сроки, и многие его случаи приходятся на II триместр (хотя он может развиться и в III триместре). ГУС чаще всего диагностируется уже после родов, хотя иногда первые его клинические признаки могут наблюдаться и до них.

Преэклампсия встречается гораздо чаще, чем ТТП или ГУС. Этой патологии обычно предшествует АГ и протеинурия. Однако почечная недостаточность при преэклампсии встречается достаточно редко. Исключения составляют случаи очень сильной преэклампсии, осложнённой кровотечениями, нестабильностью гемодинамических показателей или выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС). Иногда преэклампсия развивается в раннем послеродовом периоде, и, если она сопровождается сильной тромбоцитопенией, её практически невозможно дифференцировать от ГУС. Но преэклампсия нередко проходит без всякого лечения, тогда как состояние пациентов с ГУС только иногда несколько улучшается.

В отличие от ТТП и ГУС, преэклампсия может осложниться слабой формой ДВС с увеличением таких показателей, как протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Ещё один признак, характерный только для преэклампсии (в т.ч. и для синдрома HELLP) и отсутствующий при ГУС или ТТП, - значительное повышение активности ферментов печени в крови пациента. Лихорадка характерна в большей степени для ТТП и менее распространена у больных с преэклампсией или ГУС. Отличительными чертами ГУС являются следующие обстоятельства:

ГУС чаще всего развивается в послеродовом периоде;
именно ГУС вызывает наиболее тяжёлую степень ОПН.

Преэклампсия (синдром HELLP) после родов сопровождается только поддерживающей терапией. Более агрессивные методы лечения требуются редко. Присутствие же у беременной ТТП или ГУС требует инфузий плазмы крови или даже её обменного переливания и других терапевтических приёмов, которые применяются для лечения этих патологий у небеременных женщин. Нужно отметить, что эффективность этих приёмов при лечении ТТП и ГУС у беременных специально не изучалась.

Двусторонний почечный кортикальный некроз

Двусторонний почечный кортикальный некроз может быть следствием отслоения или разрыва плаценты, а также следствием других гинекологических нарушений, сопровождающихся сильными кровотечениями (например, перфорации матки). Непосредственными причинами заболевания в таких ситуациях бывают первичный ДВС и тяжёлая ишемия почек. У больной развивается олигурия или анурия, гематурия и боль в боку. При УЗИ или КТ могут быть заметны гипоэхогенные участки со сниженной плотностью в коре почек. В большинстве случаев больным требуется проведение диализных процедур. Но в 20-40% случаев болезни функция почек затем частично восстанавливается.

Острый пиелонефрит

У некоторых беременных женщин развитие ОПН связано с пиелонефритом.

Острая жировая инфильтрация печени при беременности

Острая жировая инфильтрация печени при беременности (жировая инфильтрация гепатоцитов без воспаления или некроза) - редкое осложнение беременности, обычно развивающееся на фоне выраженной азотемии. У пациенток, страдающих этим осложнением, в III триместре беременности возникают анорексия и боли в животе. Признаки преэклампсии (АГ, протеинурия) встречаются редко. При лабораторном тестировании выявляется увеличение активности ферментов печени в крови, гипогликемия, гипофибриногенемия и увеличение частичного протромбинового времени. Показана стимуляция родов. Состояние большинства пациенток после родов значительно улучшается.

Обструкции мочевыводящих путей

При беременности происходит расширение системы сбора мочи, не приводящее обычно к нарушению функции почек. Но иногда наблюдаются осложнения. Например, при наличии в матке крупных фибромиом, ещё более увеличивающихся при беременности, может развиться обструкция мочевыводящих путей. В некоторых редких случаях причиной такой обструкции могут стать почечные камни. Диагноз обструкции ставится на основании данных УЗИ. Иногда камни покидают мочевыводящие пути самостоятельно, но в ряде случаев требуется проведение цистоскопии и стентирование мочеточника для удаления фрагмента камня и ликвидации обструкции, особенно если имеется риск развития сепсиса или при наличии у пациентки единственной почки.

Лечение острой почечной недостаточности при беременности

Лечение ОПН при беременности мало отличается от лечения этой патологии у других пациентов. Но всё-таки существуют некоторые особенности, на которые следует обратить внимание. Поскольку незадолго до родов могут возникнуть скрытые маточные кровотечения и невыявляемая потеря крови, очевидные кровопотери следует немедленно возмещать. Для профилактики развития острого тубулярного или кортикального некроза лучше даже придерживаться тактики некоторой избыточности при переливаниях крови. Для замещения функции почек у беременных с ОПН с одинаковым эффектом может применяться как ГД, так и ПД. Ни локальный перитонит в области таза, ни увеличенная матка не являются противопоказаниями для проведения ПД. Этот метод диализа более медленный, чем ГД, и он лучше подходит для беременных. Поскольку мочевина, креатинин и другие токсичные метаболиты могут при уремии проникнуть через плаценту, диализные процедуры у беременных следует начинать как можно раньше, добиваясь того, чтобы уровень азота мочевины у них в крови не превышал 50 мг/100 мл. У беременных преимущества раннего профилактического начала замещения почечной функции, очевидные даже у небеременных, имеют особо большое значение. Но удаления больших объёмов жидкости из организма при беременности следует избегать, поскольку результатом могут стать нежелательные гемодинамические сдвиги, в частности ухудшение кровоснабжения матки и плаценты и даже преждевременные роды. Некоторые специалисты-акушеры и перинатологи рекомендуют во время проведения диализных процедур отслеживать состояние плода, особенно в середине и конце беременности. Наконец, врачам следует опасаться дегидратации новорождённых - при уремии у матери у новорождённого может начаться избыточно активный диурез, вызванной скопившейся в его крови мочевиной.